重庆丰都金润食品发展有限公司 “9•28”坍塌事故调查报告

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[ 主题分类 ]	市场监管、安全生产监管	[ 体裁分类 ]	应急管理
[ 发布机构 ]	丰都县应急管理局
[ 成文日期 ]	2020-06-12	[ 发布日期 ]	2020-06-12

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[ 主题分类 ]	市场监管、安全生产监管
[ 体裁分类 ]	应急管理
[ 发布机构 ]	丰都县应急管理局
[ 有效性 ]
[ 成文日期 ]	2020-06-12
[ 发布日期 ]	2020-06-12

重庆丰都金润食品发展有限公司

“9·28”坍塌事故调查报告

2019年9月28日晚上10时许，重庆丰都金润食品发展有限公司位于丰都县名山街道白沙沱村的厂房围墙坍塌，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失217万元。

我局接报后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《重庆市安全生产例》、国务院493号令等有关规定，成立了由县应急管理局牵头，县总工会、县公安局、名山街道办事处等单位派员组成的重庆丰都金润食品发展有限公司“9·28”坍塌事故联合调查组（以下简称调查组），同时邀请县检察院派员参加、委托了相关专家，开展事故调查工作。调查组经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

重庆丰都金润食品发展有限公司，法定代表人：孟静；住所：重庆市丰都县名山街道白沙沱村三社；类型：有限责任公司；注册资本：壹佰万元整；营业期限：1998年12月25日至永久；经营范围：预包装食品、乳制品（不含婴幼儿配方奶粉）批发兼零售（按行政许可核定期限从事经营）；食品开发；批发兼零售：办公用品及礼品；营业执照统一社会信用代码：9150023020875360XG。该公司1999年在名山街道白沙沱村3社建厂后一直没有生产经营，而是将厂房租用给其他单位使用。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过和事故救援情况

2019年9月28日，丰都县金龙建筑劳务有限公司工人何家生、艾如燕等人在丰都县白沙沱酒厂滑坡治理工程做砼浇筑工作。当天晚上9点多钟，砼快要浇筑完了，何成林电话通知何家生一起去检查水管。两人走到重庆丰都金润食品发展有限公司位于丰都县名山街道白沙沱村的厂房围墙路段时，围墙突然坍塌，砖墙将何成林、何家生压住，现场人员发现后立即施救，随即拨打120将何成林、何家生送往丰都县人民医院抢救，何成林经抢救无效死亡，何家生受伤。

（二）死亡人员基本情况

姓名：何成林，性别：男，年龄：39岁；身份证号码：5135***********013。家庭住址：重庆市丰都县高镇所高家镇金刚支路西段。系丰都县金龙建筑劳务有限公司承建丰都县白沙沱酒厂滑坡治理工程，雇请的班组管理人员。

（三）受伤人员基本情况

姓名：何家生，性别：男，年龄：39岁；身份证号码：5123***********412。家庭住址：重庆市丰都县龙孔乡楠竹村。

（四）事故报告情况

事故发生后，重庆丰都金润食品发展有限公司按照相关规定向丰都县应急管理局报告了该起事故。

三、造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故造成何成林死亡，何家生受伤，直接经济损失人民币217万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1. 事故发生的直接原因

重庆丰都金润食品发展有限公司垮塌段围墙无抵御建筑垃圾横向作用的能力，且部分围墙无基础其抵御抗外部环境作用的能力差；围墙墙背在建筑垃圾长期作用下，造成围墙变形，同时围墙缺少正常的维护维修，最终导致其垮塌。

2. 事故发生的间接原因

重庆丰都金润食品发展有限公司未对已经变形、存在较大危险因素的围墙设置安全警示标志；未及时消除厂房围墙存在的事故隐患。这是导致本次事故的间接原因。

（二）事故性质

通过对造成本次事故原因的分析，认定本次事故是一起生产安全责任事故。

五、监管单位履职情况

调查组按照“四不放过”的原则，对属地丰都县人民政府名山街道白沙沱社区居民委员会和丰都县人民政府名山街道办事处进行了调查，具体情况如下：

（一）丰都县人民政府名山街道白沙沱社区居民委员会制定了2019年安全检查计划，曾多次口头给重庆丰都金润食品发展有限公司指出围墙有倾斜情况，并督促该企业进行过整改，同时针对围墙倾斜的安全隐患，于2019年9月18日下达了隐患整改通知书。

（二）丰都县人民政府名山街道办事处制定了2019年安全检查计划表，将重庆丰都金润食品发展有限公司纳入检查计划，每季度检查一次。事故发生前分别于2019年3月22日、2019年6月24日、2019年8月26日对重庆丰都金润食品发展有限公司进行了3次检查，有安全生产检查记录。

六、事故责任人及事故责任单位的处理建议

（一）事故责任人的处理建议

孟静，作为重庆丰都金润食品发展有限公司生产安全的主要负责人，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除围墙存在的事故隐患，导致该事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”之规定，对此事故负有责任。建议丰都县应急管理局根据相关法律法规之规定给予其行政处罚。

（二）事故责任单位的处理建议

重庆丰都金润食品发展有限公司未对已经变形、存在较大危险因素的围墙设置安全警示标志；未及时采取有效措施消除厂房围墙存在的事故隐患，导致发生此次事故。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条“生产经营单位应当在有较大的危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志”和第三十八条第一款“生产经营单位应当建立生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”之规定，对此事故负有责任。建议丰都县应急管理局根据相关法律法规之规定给予其行政处罚。

（三）相关单位的处理建议

调查组经过调查取证、综合分析认为，丰都县人民政府名山街道办事处和名山街道白沙沱社区居民委员会虽然履行了安全生产检查、指导等职责，但对检查出来的事故隐患督促整改不力，建议县安办对其进行约谈并通报批评。

七、事故防范和整改措施建议

为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，建议如下：

（一）重庆丰都金润食品发展有限公司必须立即组织相关人员对本厂的建、构筑物，设施、设备及附属物进行彻底、全面的安全隐患排查，及时采取有效措施消除事故隐患，严防生产安全事故发生。

（二）丰都县名山街道办事处应根据自己的职能职责，进一步加强属地监管，对辖区生产经营单位加大执法检查力度，尤其是要督促重庆丰都金润食品发展有限公司开展安全隐患大排查、大整治，对存在的安全隐患排查到位、并及时落实整改，遏制生产安全事故发生。

重庆丰都金润食品发展有限公司

“9·28”坍塌事故联合调查组

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