丰都县久桓城弘庭小区“8•14”物体打击伤害事故调查报告

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[ 索引号 ]	115002307094458081/2020-00215	[ 发文字号 ]
[ 主题分类 ]	市场监管、安全生产监管	[ 体裁分类 ]	应急管理
[ 发布机构 ]	丰都县应急管理局
[ 成文日期 ]	2020-11-24	[ 发布日期 ]	2020-11-24

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[ 发文字号 ]
[ 主题分类 ]	市场监管、安全生产监管
[ 体裁分类 ]	应急管理
[ 发布机构 ]	丰都县应急管理局
[ 有效性 ]
[ 成文日期 ]	2020-11-24
[ 发布日期 ]	2020-11-24

2020年8月14日19时许，伍知龙、蔡军和刘大伦3人在丰都县久桓城弘庭小区维修挖掘机过程中，因操作不当发生一起物体打击伤害事故，死亡1人，直接经济损82万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，成立了由县应急局牵头、县公安局、县总工会等部门派员组成的事故联合调查组，同时邀请县检察院派员参加，开展事故调查工作。经调查组调查取证和综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人及责任单位的处理建议和防范措施建议，调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人、责任单位的处理意见及防范整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、发生事故挖掘机及相关人员概况

（一）事故挖掘机概况

挖掘机型号为日立牌ZX870-3LCH；所有者：伍知龙；生产时间：2011年；购买时间：2019年。该挖掘机出厂后已在香港使用4年，于2018年通过海关进入深圳特区，有中华人民共和国海关进口货物报关单。

（二）相关人员概况

1.挖掘机业主伍知龙，男，51岁，户籍地重庆市荣昌区昌元街道香国大道。

2.挖掘机驾驶员蔡军，男，29岁，户籍地重庆市荣昌区昌元街道许溪，持有建设机械施工作业操作证，操作证编号：1142016528624；使用期限：2016年12月22日至2022年12月21日。伍知龙每月支付蔡军工资人民币1万元。

二、事故发生经过、救援及其相关情况

（一）事故发生经过和救援情况

挖掘机所有者与丰都县久桓城弘庭小区平场工程现场管理人员李波口头约定挖掘机施工作业费用为550元每小时，挖掘机故障维修及其费用由伍知龙自行负责，挖掘机停工期间不支付其任何费用。因该工程现场管理人员李波在重庆，正式租赁合同尚未签订。

2020年8月13日13时许，伍知龙用拖车将挖掘机从云阳小周收费站拖到丰都县久桓城弘庭小区平场工程作业。2020年8月14日17时许，挖掘机出现机械故障，经双方协商，达成停工协议，挖掘机撤场维修，挖掘机停靠在丰都县久桓城弘庭小区进行维修。经现场检查发现挖掘机大臂液压油缸漏油。伍知龙首先联系丰都的挖掘机修理厂，维修人员告诉伍知龙没有修理过这么大的挖掘机设备，于是伍知龙又联系重庆维修挖掘机的修理厂，维修人员告诉伍知龙当天来不了，要第二天看情况再说。伍知龙的徒弟刘大伦就建议他们自己买个葫芦将液压油缸拆下来拖到重庆去修。因急于将挖掘机修理好，同时考虑到自己将液压油缸拆卸后，送到重庆挖掘机维修厂还可以节约3000元的成本，伍知龙同意了刘大伦的建议。2020年8月14日17时40分许，刘大伦和伍知龙开着皮卡车到丰都县国际商贸城购买了葫芦回去拆液压油缸，伍知龙安排挖掘机驾驶员蔡军到大臂上挂葫芦，刘大伦在挖掘机大臂下的空隙中取液压油缸的销子，伍知龙在地面拉葫芦。伍知龙拉紧葫芦托住2吨多重的液压缸，刘大伦就开始取销子。2020年8月14日19时许，销子取出来后，伍知龙开始退葫芦，将液压缸往下放，在往下放的时候刘大伦就侧头去确认销子是否完全退出，这时液压缸的另一端弹了出来，撞击到刘大伦头部。刘大伦头部受伤后，扑倒在挖掘机履带上，头部流出大量血液，脚在大臂和履带之间的空隙处。伍知龙和蔡军见状立即一起将刘大伦抬到地面平躺，同时拨打了120、 110电话。120到达现场后经现场检查确认刘大伦已经死亡。

（二）死者基本情况

刘大伦，男，汉族，52岁，户籍地：重庆市荣昌区昌州杜家坝村14组，身份证号：51023XXXXXXXX82337，是伍知龙聘请的皮卡车驾驶员，每月工资人民币3000元，同时也负责挖掘机后勤服务工作。

（三）事故报告情况

2020年8月14日事故发生后，挖掘机驾驶员蔡军在规定时间内向丰都县应急管理局等相关部门报告了该起事故。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故造成刘大伦死亡，直接经济损失82万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.事故的直接原因

伍知龙、刘大伦和蔡军3人在拆卸液压油缸时，安全意识淡薄，在未掌握挖掘机维修安全操作技能，了解相关应急处理措施的情况下，冒险作业，对挖掘机液压油缸实施拆卸工作，导致液压缸在拆卸时失衡，液压缸的一端撞击到刘大伦的头上，造成刘大伦头部受伤，是导致事故发生的直接原因。

2.事故的间接原因

挖掘机所有者伍知龙安全生产所必需的资金投入不足。伍知龙为了节约3000元的维修成本，在自己及其员工均不具备必要的安全生产知识、未熟悉并掌握相关安全操作规程和安全操作技能的情况下，对挖掘机液压油缸实施拆卸，导致事故发生。

（二）事故性质

通过对造成本次事故直接原因和间接原因的分析，认定本次事故是一起生产安全责任事故。

五、监管情况

根据质检总局关于修订《特种设备目录》的公告（2014第114号）文件规定，挖掘机不属于特种设备；本事故中，事故挖掘机所有者伍知龙是自然人，属重庆市荣昌区昌元街道管辖；该挖掘机因机械故障，经双方协商，达成停工协议，挖掘机撤场后进行维修，即该事故是发生在挖掘机所有人伍知龙私自拆卸挖掘机液压油缸过程中，因此，本次事故是伍知龙个人行为所导致。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

结合对造成本次事故直接原因和间接原因的分析，认定本次事故是一起生产安全责任事故，挖掘机所有者伍知龙对此事故负有责任。根据违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度，依据《中华人民共和国安全生产法》和《重庆市安全生产条例》之规定建议如下：

伍知龙作为挖掘机所有者，安全生产所必需的资金投入不足。伍知龙为了节约3000元的维修成本，在自己及其员工均不具备必要的安全生产知识、未熟悉并掌握相关安全操作规程和安全操作技能的情况下，对挖掘机液压油缸实施拆卸，导致此次事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条第一款“生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任”及第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”之规定，对此事故负有责任。建议丰都县应急管理局根据相关法律法规之规定给予其行政处罚。

七、事故防范整改措施建议

为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，建议如下：

（一）伍知龙作为挖掘机所有者，应加强从业人员的安全生产教育、培训及考核工作，增强安全意识；了解其作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施，杜绝冒险作业。

（二）伍知龙应保证安全生产条件所必需的资金投入，确保安全生产。

丰都县久桓城弘庭小区“8·14”

物体打击伤害事故联合调查组

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