丰都县南天湖镇复垦项目 “12•16”坍塌事故调查报告

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[ 索引号 ]	115002307094458081/2020-00176	[ 发文字号 ]
[ 主题分类 ]	市场监管、安全生产监管	[ 体裁分类 ]	应急管理
[ 发布机构 ]	丰都县应急管理局
[ 成文日期 ]	2020-03-26	[ 发布日期 ]	2020-04-10

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[ 发文字号 ]
[ 主题分类 ]	市场监管、安全生产监管
[ 体裁分类 ]	应急管理
[ 发布机构 ]	丰都县应急管理局
[ 有效性 ]
[ 成文日期 ]	2020-03-26
[ 发布日期 ]	2020-04-10

2019年12月16日上午9时许，丰都县南天湖镇九溪沟村复垦项目在作业中发生墙体倒塌砸伤一名作业人员，经抢救无效死亡的坍塌事故，直接经济损失105万元。

我局接报后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《重庆市安全生产条例》、国务院493号令等有关规定，成立了由县应急局牵头，县总工会、县公安局、县规资局等部门组成的丰都县南天湖镇复垦项目“12·16”坍塌事故联合调查组（以下简称调查组），同时邀请了县检察院参加,开展事故调查处理工作。调查组经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位基本概况及相关事宜

（一）事故单位概况

1.重庆鸿杨建设工程有限公司，成立于2016年6月30日，类型为有限责任公司，地址重庆市丰都县三合街道南天湖中路，法定代表人余海亮，注册资本壹仟万元整。经营范围：建设工程施工总承包叁级；市政公用工程施工总承包叁级；水利水电工程施工；农业开发；物业管理等。该公司办理了营业执照（统一社会信用代码91500230MA5U6NEK19）、安全生产许可证（编号:渝2017010012-4）等有效证照。

（二）工程相关概况

丰都县南天湖镇人民政府于2019年9月27日与重庆鸿杨建设工程有限公司签订《丰都县南天湖镇南天湖等8个村农村建设用地复垦项目施工合同》。该合同约定: 工程名称为重庆市丰都县南天湖镇南天湖等8个村农村建设用地复垦项目；工程地点：南天湖镇辖区，共涉及44户37个复垦点工程规划设计的内容；合同工期：40天；工程施工费：24.71万元。安全约定:施工期间造成的伤亡事故由重庆鸿杨建设工程有限公司承担相关责任。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2019年12月16日上午八时许，重庆鸿杨建设工程有限公司组织冉龙贵、秦宗川、秦大培、秦林山、罗治成等人在丰都县南天湖镇九溪沟村2组崔家湾拆房，先拆放房屋的尖墙。9时许，准备拆后面的檐墙，罗治成在墙里面把绳子从一个洞伸出墙外固定，秦大培、秦林山在相对的方向用葫芦把绳子固定，突然墙体倒塌，罗治成被压在下面，其他人员对其现场施救并将其送往医院救治。罗治成被送到医院后经抢救无效死亡。

（三）事故报告情况

事故发生后，事故发生单位向丰都县应急管理局报告了该起事故。

三、造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死者基本情况

罗治成，男，55岁，身份证号码51232419*******835，户籍所在地重庆市丰都县龙河镇皮家场村。

（二）直接经济损失情况

该事故造成直接经济损失人民币105万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生原因

1. 重庆鸿杨建设工程有限公司组织冉龙贵、秦宗川、秦大培、秦林山、罗治成等作业人员在丰都县南天湖镇九溪沟村2组崔家湾拆房时，无安全操作规程，盲目施工，导致墙体突然倒塌而发生事故。

2.重庆鸿杨建设工程有限公司未依法对作业人员开展安全教育和培训，导致作业人员安全意识淡薄，违章操作导致本次事故。

3. 重庆鸿杨建设工程有限公司没有对作业人员进行安全技术交底，导致作业人员不知晓作业过程中存在的危险因素，在作业过程中未对作业环境仔细观察, 没有及时发现墙体易倒这一事故隐患，直至本次事故发生。

4. 重庆鸿杨建设工程有限公司在复垦作业现场没有安排具备资质的安全管理人员，现场管理缺失, 作业人员未佩戴安全帽等个人劳动防护用品也是导致本次事故发生的原因之一。

（二）事故性质

通过对造成本次事故原因的分析，认定本次事故是一起生产安全责任事故。

五、监管单位履职情况

调查组按照“四不放过”的原则，对监管单位丰都县南天湖镇人民政府进行了调查，具体情况如下：

1. 丰都县委办公室、政府办公室《关于进一步加强农村建设用地复垦工作的通知》(丰委办 [2019]84号)明确了各乡镇（街道）职责包括: 作为复垦项目实施主体，负责复垦项目施工安全、质量、进度等管理。

2.履行职责的情况

丰都县南天湖镇人民政府于2019年8月12日对复垦工作召开了专题会议及4次相关会议，并开展了安全检查，且根据检查的情况，于2019年10月17日给重庆鸿杨建设工程有限公司下发了《关于加强土地复垦工作安全监管的通知》，要求重庆鸿杨建设工程有限公司进一步落实好安全施工员、完善安全管理制度、加强对现场的安全监管工作，确保安全。

六、事故责任人及事故责任单位的处理建议

（一）责任人及责任单位的处理建议

1.曾小红，丰都县南天湖镇南天湖等8个村农村建设用地复垦项目负责人，在本次事故的作业现场没有安排具备资质的安全管理人员进行安全管理，导致此次事故发生，对此次事故发生负有责任,建议移送司法机关调查处理。

2. 重庆鸿杨建设工程有限公司

重庆鸿杨建设工程有限公司在实施丰都县南天湖镇南天湖村等8个村农村建设用地复垦项目前及实施过程中未依法对作业人员开展安全教育和培训；无安全操作规程，未对作业人员进行安全技术交底，告知其在作业过程中存在的危险因素，致使作业人员未对作业环境仔细观察而盲目施工；作业现场没有具备资质的现场管理人员,现场管理缺失,未及时发现并消除安全事故隐患；未依法为作业人员配备必备的劳动防护用品，导致本次事故的发生。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第三十八条第一款“生产经营单位应当建立生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”、第四十二条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”,对此事故负有责任，建议丰都县应急管理局根据相关法律法规规定给予其行政处罚。

（二）相关单位的处理建议

丰都县南天湖镇人民政府对丰都县南天湖镇南天湖等8个村农村建设用地复垦项目召开了专题会议及4次相关会议，并开展了安全检查，且根据检查的情况，于2019年10月17日给重庆鸿杨建设工程有限公司下发了《关于加强土地复垦工作安全监管的通知》，要求重庆鸿杨建设工程有限公司进一步落实好安全施工员、完善安全管理制度、加强对现场的安全监管工作，确保安全。调查组在本次事故调查中未发现该单位相关人员有失职、渎职行为，建议不追究其责任。

七、事故防范和整改措施

为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，建议如下：

1. 重庆鸿杨建设工程有限公司深刻吸取此次事故的教训，进行一次深入的安全大排查，对发现的问题、安全隐患，立即落实整改。

2. 重庆鸿杨建设工程有限公司必须根据不同的作业项目，制定相应的安全操作规程，并依法对从业人员进行系统的、有针对性的安全生产教育和培训，督促本单位的从业人员遵守安全生产法律、法规，严格遵守操作规程。

3. 重庆鸿杨建设工程有限公司必须依法为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

4.丰都县南天湖镇人民政府深刻吸取教训，举一反三开展安全隐患大排查、大整治，严防安全事故发生。

丰都县南天湖镇复垦项目“12·16”

坍塌事故联合调查组

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