丰都县社坛镇社会福利院“8·16”高处

坠落事故调查报告

2024年8月16日9时40分许，在丰都县社坛镇社会福利院顶楼彩钢棚维修施工作业过程中，曾**雇用两名临时作业人员陈**和王**生现场作业，其中一名作业人员陈**作业中不慎从4楼彩钢棚顶棚坠落，造成1人死亡，直接经济损失约120万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令）和《重庆市安全生产条例》等有关规定，县政府成立了由县应急管理局牵头，县政府办公室、县总工会、县公安局、县民政局等单位派员组成的事故调查组，同时邀请县检察院派员参加，开展事故调查工作。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，经调查取证和综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人及责任单位的处理和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关人员基本情况。

1.曾**，男，汉族，现年52岁，身份证号码：5123********1572；户籍地址：重庆市丰都县********村3组，系丰都县社坛镇社会福利院彩钢棚维修项目的承揽人。

2.代**，男，汉族，现年53岁，身份证号码：5123********0039；户籍地址：重庆市丰都县三合街道********单元3-2；系丰都县社坛镇社会福利院负责人。

3.梁**，女，汉族，现年43岁，身份证号：5102********5820；户籍地址：重庆市丰都县********108号，系丰都县社坛镇人民政府宣传委员，分管民政工作。

4.刘**，女，汉族，现年32岁，身份证号：5002********326X;户籍地址：丰都县********160号，系丰都县社坛镇人民政府民生服务办公室主任，负责民政、老龄等工作。

5.谭**，男，汉族，现年31岁，身份证号：5002********7718；户籍地址：丰都县********4组15号，系丰都县民政局老龄服务科负责人，负责指导、督促民政领域及民政服务机构落实安全生产工作。

（二）事故单位相关概况。

1.曾**，2011年8月3日注册了营业执照，统一社会信用代码：92500230MA5UBY5G99；类型：个体工商户；经营场所：重庆市丰都县社坛镇社坛场；经营范围为加工、销售：铁制小农具。

2.丰都县社坛镇社会福利院，位于丰都县社坛镇永兴村3组，始建于2004年，占地12亩，建筑面积1605m²。根据《关于印发丰都县优化完善乡镇机构设置的实施方案的通知》(丰委办发〔2019〕16号)规定，不再保留事业单位法人性质，乡镇社会福利院划归属地乡镇社保所管理。2022年机构改革后，划归乡镇社会事务办公室管理，2024年划归乡镇民生服务办管理。

（三）合同签订情况。

2024年8月15日，代**（甲方）与曾**（乙方）签订了《社坛镇福利院彩钢棚维修合同》，维修时间：2024年8月15日起到2024年8月17日止；维修地点：社坛镇社会福利院；维修方式:采取乙方包工包料的方式实施；费用结算：维修发生的费用根据材料验收据实结算；安全责任：施工期间，出现工伤事故由乙方自行负责。

经查，曾**雇用临时工人陈**和王**口头约定劳务费用：陈**500元/天，王**200元/天，曾**未与两人签订劳务合同。

二、事故发生的相关情况

（一）事故发生经过和救援情况。

2024年8月16日6时30分许，曾**、陈**和王**3人从社坛镇驾车前往社坛镇社会福利院，7时许，到达社坛镇社会福利院。曾**、陈**佩戴好安全带后和王**一起上社坛镇社会福利院4楼，刚开始在左侧维修彩钢棚作业。陈**（经查，陈**无高处作业证）负责在彩钢棚顶棚拆卸被大风吹坏的彩钢瓦，曾**负责在顶楼地面烧电焊（经查，曾**无高处作业证和焊工作业证），王**负责在顶楼地面打杂送材料，安装彩钢瓦时曾**再上彩钢棚顶棚和陈**一起配合完成。8时许，社坛镇社会福利院负责人代**清点了第二次补充材料彩钢瓦（由于8月15日送的彩钢瓦数量不够），并口头提醒要注意安全，然后就离开现场下楼处理福利院其他事务。9时许，曾**和陈**完成左侧彩钢棚安装后转到右侧作业。曾**负责在顶楼地面烧电焊，陈**在彩钢棚顶棚上负责拆除坏的彩钢瓦。9时40分许，王**看到有人掉下去了，就对曾**喊：“糟了，陈**掉下去了。”两人立即往下跑，途中曾**大声呼叫代**：“快打电话，有人掉下去了。”两人跑到楼下后看到陈**趴在地上，就把陈**翻身抬到阴凉处。曾**用一只手扶起陈**的头，问：“痛不？”陈**没有回答，只是摇了下头。随即代**拨打了“120”，大约过了10分钟，社坛镇卫生院的救护车赶到现场，医护人员立即对陈**进行抢救，并迅速送往社坛卫生院。经社坛镇卫生院抢救无效，陈**于当日11时40分死亡。

（二）死者基本情况。

陈**，男，汉族，现年46岁，身份证号码：5123********157X；户籍住址：重庆市丰都县********村2组，系曾**雇用的彩钢棚维修临时作业人员。

（三）事故报告情况。

事故发生后，社坛镇人民政府在规定时间内向县委办公室、县政府办公室、县应急管理局和县民政局等相关单位和部门报告了该起事故。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故造成陈**死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—1986），经初步估算，本次事故造成直接经济损失约120万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因。

1.事故发生的直接原因。

维修作业人员陈**安全意识淡薄，在未取得高处作业证，未拴（挂）安全绳的情况下，违规从事彩钢棚维修高处作业，不慎从4楼彩钢棚顶棚坠落至地面，导致发生此次事故。

2.事故发生的间接原因。

曾**未落实安全主体责任。一是自身违规作业。本人无高处作业证、无焊工作业证，在实施社坛镇福利院彩钢棚维修中进行违规作业。二是雇用无证人员违规作业。雇用的彩钢棚维修作业员陈**未按照国家有关规定经专门的安全作业培训取得相应资格（高处作业证），曾**对其违规从事高处作业没有制止。三是现场安全管理缺失。仅口头提醒陈**要佩戴好安全带，拴（挂）好安全绳，但未现场监督作业人员陈**拴（挂）好安全绳，直至发生事故。

（二）事故性质。

通过对造成本次事故直接原因和间接原因的分析，认定本次事故是一起生产安全责任事故。

五、相关单位履职情况

调查组按照“四不放过”的原则，对相关监管部门的履职情况进行了调查，具体情况如下：

（一）县民政局履职情况。

县民政局作为丰都县社坛镇社会福利院的行业主管部门，按照“三定”方案规定，由县民政局老龄服务科负责统筹推进、督促指导、监督管理养老服务工作，负责拟订并协调落实积极应对人口老龄化的政策措施，拟订全县养老服务体系建设规划、规范性文件、政策、标准并组织实施，承担老年人福利和特殊困难老年人救助工作；指导协调推进农村敬老院、社会福利企事业单位建设管理；实施经济困难高龄失能老人养老服务补贴政策；指导、督导民政领域及民政服务机构安全生产工作。经调查，县民政局履行了下列职责：一是制定印发了相关安全文件。年初印发了《2024年安全生产工作要点》《丰都县民政局2024年消防工作要点》和《民政系统安全生产治本攻坚三年行动工作方案》，其中明确要求在危险作业领域，以“委托外包、检修维修、有限空间、动火动焊”作为重点管控。二是组织制定了安全检查计划（简要）。编制了《2024年丰都县民政服务机构安全生产监督检查计划》并将丰都县社坛镇社会福利院纳入了二季度和四季度重点检查单位，并于2024年4月2日，对丰都县社坛镇社会福利院开展了现场检查，发现福利院使用的刀具（锄头）未及时统一存放问题1个，并责令立即进行了整改。三是组织召开了安全会议。分别于2024年4月28日和7月25日，组织全县所有养老服务机构召开了安全相关会议2次，其中7月25日的会议中强调要加强辖区养老领域在建工程管理，督促养老服务机构落实安全主体责任，健全完善动火作业，有限空间作业和高处作业安全管理制度。四是组织开展了带队检查。按照“主要领导每季度带队检查安全生产工作1次，分管领导每月带队检查安全生产工作4次”的要求开展现场检查。2024年4月2日和6月12日分别由分管领导牵头、相关科室到社坛福利院开展了实地检查，并对安全生产工作提出具体要求。五是组建了工作群。建立了乡镇（街道）分管领导、民生服务办公室负责人、福利院负责人微信群和愉快政工作群，通过微信群、愉快政工作群及时对安全相关工作进行提醒，要求属地乡镇（街道）严格落实属地责任，加强属地养老服务机构的监管。但在调查中仍发现以下问题：

1.实施安全监督检查不力。一是现场检查未编制现场检查方案，未明确检查重点事项，检查内容随意性大。二是检查工作流于形式。2024年4月2日现场检查社坛镇社会福利院未填写检查记录表。

2.委外作业专项整治不力。未持续有效实施监督。虽然印发《丰都县民政局关于开展全县民政领域委外作业安全管理专项整治的通知》（工作通知〔2023〕35号），但专项行动结束后，未按安全生产治本攻坚三年行动要求持续有效督促民政养老服务机构按照“随查随治随报”的原则报送委托外包、动火动焊、高处作业情况，对民政服务机构委托外包、动火动焊、高处作业管理失控。

3.重大事故隐患排查不深不细，开展安全生产治本攻坚三年行动不力。经查，2024年县民政局日常组织的多次安全检查均未发现民政领域重大事故隐患，但县安委办在一季度安全生产和防灾减灾救灾督查时发现其监管的养老服务机构重大事故隐患2个，在二季度督查时发现其监管的养老服务机构重大事故隐患共30个。

4.谭**，安全监管履职不到位。一是贯彻落实委托外包、动火动焊等作业安全管理不到位。未持续有效督促民政养老服务机构按照“随查随治随报”的原则报送委托外包、动火动焊作业情况。二是未认真执行民政系统安全生产治本攻坚三年行动方案要求，没有以“委托外包、检修维修、有限空间、动火动焊”四大作业为重点，突出抓好民政领域养老服务机构的委托外包、动火动焊等作业安全监管责任落实，导致委托外包、动火动焊作业存在“无人管”“不会管”“不上报”等问题。

（二）社坛镇人民政府履职情况。

根据《关于印发丰都县优化完善乡镇机构设置的实施方案的通知》(丰委办发〔2019〕16号)规定，社坛镇社会福利院划归社坛镇人民政府属地管理。由社坛镇社会事务办公室负责管理，直至2024年划归民生服务办管理。经调查，丰都县社坛镇人民政府履行了下列职责：一是任命了福利院管理人。2023年1月30日任命代**为社坛镇社会福利院负责人，负责管理社坛镇社会福利院日常工作。二是编制了《2024年安全检查计划》。将丰都县社坛镇社会福利院纳入了检查计划，并每月开展一次安全检查。2024年2月6日现场检查时发现1特困老人卧室内存放、使用电磁炉安全隐患1个，当场予以收缴整改。三是作出了安全提示。分管领导在2024年2月26日、5月27日、7月24日的办公室会议上强调做好民政领域，特别是福利院的安全生产工作。四是组织开展了带队检查。主要领导于2024年6月13日带队检查了社坛镇社会福利院，分管领导分别于2024年4月28日、5月22日、6月12日、7月30日和8月13日带队检查了社坛镇社会福利院。但在调查中仍发现以下问题：

1.实施安全监督检查不力。一是现场检查社坛镇福利院未编制现场检查方案，未明确检查重点事项，检查内容随意性大。二是未严格按照安全检查计划的检查内容对社坛福利院开展现场检查，其中：2024年4月28日、5月22日、6月13日、7月30日和8月13日只检查了消防安全工作，未检查食品药品安全、值班落实情况、每日安全巡查等工作。

2.委外作业专项整治不力。一是未严格执行民政局文件要求按照“随查随治随报”的原则向县民政局报送委外作业情况。二是未组织召开专题会议认真贯彻落实委外作业安全管理专项整治相关要求。三是未组织研究部署社坛镇社会福利院委外作业方案并制定相关安全管控措施（仅分管领导口头向镇主要领导作了汇报）。

3.施工作业现场管理不到位。代**作为丰都县社坛镇社会福利院负责人，对丰都县社坛镇社会福利院彩钢棚维修作业现场安全监督管理不到位，未落实施工现场监管职责。

4.重大事故隐患排查不深不细，开展安全生产治本攻坚三年行动力度不够。经查，2024年社坛镇政府日常组织的安全检查仅发现重大事故隐患3个，但县安委办在一季度、二季度安全生产和防灾减灾救灾督查中共发现重大事故隐患7个，其中涉及养老服务机构重大事故隐患1个。同时对辖区九小场所安全隐患排查不彻底，未排查发现曾**无焊工作业证长期从事焊工作业的重大事故隐患。

5.代**，安全监管履职不到位。一是未严格审查丰都县社坛镇社会福利院彩钢棚维修作业人员相应资格（高处作业证和焊工作业证），对曾**和陈**无高处作业证从事高处作业，对曾**无焊工作业证从事电焊作业重大事故隐患均未及时发现并制止，导致彩钢棚维修施工作业在存在重大事故隐患下进行。二是未履行现场安全监管职责。未及时发现事故隐患并制止陈**在未拴（挂）安全绳的情况下从事高处作业的违规行为，未坚守施工现场，未落实施工现场监管职责，直至发生事故。

6.刘**，安全监管履职不到位。一是隐患排查整治不到位。未严格执行安委办在全县开展动火、动焊、高处等作业加强安全管理的规定，对丰都县社坛镇社会福利院彩钢棚维修作业人员相应资格作业（无高处作业证和焊工作业证）失查失管。二是未严格按照委外作业“随查随治随报”的原则向县民政局报送委外作业（动火动焊、高处作业）情况，也未向分管领导汇报，存在“委托外包、动火动焊、高处作业”安全管理不到位的现象。

7.梁**，分管领域安全履职不到位。一是未组织研究制定分管领域安全检查计划方案（检查计划内容仅有检查单位和检查内容的一张计划表）。二是督促指导不到位。未督促分管科室严格按照安全检查计划的检查内容对社坛福利院开展现场检查，其中：2024年4月28日、5月22日、6月13日、7月30日和8月13日只检查了消防安全工作，未检查食品药品安全、值班落实情况、每日安全巡查等工作；未督促指导分管科室编制分管领域安全现场检查方案，在履行安全检查社坛镇福利院时，未明确安全检查重点事项，检查内容随意性大。三是组织开展委外作业专项整治不力。未组织召开专题会议认真贯彻落实委外作业安全管理专项整治相关要求；未严格执行民政局文件要求按照“随查随治随报”的原则督促分管科室向县民政局报送委外作业情况；未组织研究部署社坛镇社会福利院委外作业方案并制定相关安全管控措施。

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免于追究责任的人员。

陈**，系曾**雇用的彩钢棚维修临时作业人员。在未取得高处作业证、未拴（挂）安全绳的情况下，违规从事彩钢棚维修高处作业，不慎从4楼彩钢棚顶棚坠落至地面，造成此次事故，对此事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）建议移送追究刑事责任的人员。

曾**，系丰都县社坛镇社会福利院彩钢棚维修项目承揽人，未落实安全主体责任。一是自身违规作业。本人无高处作业证、无焊工作业证，在实施社坛镇福利院彩钢棚维修中进行违规作业。二是雇用无证人员违规作业。雇用的彩钢棚维修作业员陈**未按照国家有关规定经专门的安全作业培训取得相应资格（高处作业证），曾**对其违规从事高处作业没有制止。三是现场安全管理缺失。仅口头提醒陈**要佩戴好安全带，拴（挂）好安全绳，但未现场监督作业人员陈**拴（挂）好安全绳，直至发生事故。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送县公安局进一步调查处理。

（三）建议对有关公职人员的处理建议。

1.代**，安全监管履职不到位。一是未严格审查丰都县社坛镇社会福利院彩钢棚维修作业人员相应资格（高处作业证和焊工作业证），对曾**和陈**无高处作业证从事高处作业，对曾**无焊工作业证从事电焊作业两起重大事故隐患未及时发现并制止。二是未履行现场安全监管职责，未及时发现事故隐患并制止陈**在未拴（挂）安全绳的情况下从事高处作业的违规行为。建议责成由社坛镇党委、政府按干部管理权限进行处理。

2.刘**，安全监管履职不到位。一是隐患排查整治不到位。未严格执行县安委办在全县开展动火、动焊、高处等作业加强安全管理的规定，对丰都县社坛镇社会福利院彩钢棚维修作业人员相应资格作业（无高处作业证和焊工作业证）失查失管。二是未严格按照委外作业“随查随治随报”的原则向县民政局报送委外作业（动火动焊、高处作业）情况，也未向分管领导汇报，存在“委托外包、动火动焊、高处作业”安全管理不到位的现象。建议责成由社坛镇党委、政府按干部管理权限进行处理。

3.谭**，安全监管履职不到位。一是贯彻落实委托外包、动火动焊等作业安全管理不到位。未持续有效督促民政养老服务机构按照“随查随治随报”的原则报送委托外包、动火动焊作业情况。二是未认真执行民政系统安全生产治本攻坚三年行动方案要求，没有以“委托外包、检修维修、有限空间、动火动焊”四大作业为重点，突出抓好民政领域养老服务机构的委托外包、动火动焊等作业安全监管责任落实，导致委托外包、动火动焊作业存在“无人管”“不会管”“不上报”等问题。建议责成由县民政局按干部管理权限进行处理。

4.梁**，分管领域安全履职不到位。一是未组织研究制定分管领域安全检查计划方案（检查计划内容仅有检查单位和检查内容的一张计划表）。二是督促指导不到位。未督促分管科室严格按照安全检查计划的检查内容对社坛福利院开展现场检查，其中：2024年4月28日、5月22日、6月13日、7月30日和8月13日只检查了消防安全工作，未检查食品药品安全、值班落实情况、每日安全巡查等工作；未督促指导分管科室编制分管领域安全现场检查方案，在履行安全检查社坛镇福利院时，未明确安全检查重点事项，检查内容随意性大。三是组织开展委外作业专项整治不力。未组织召开专题会议认真贯彻落实委外作业安全管理专项整治相关要求；未严格执行民政局文件要求按照“随查随治随报”的原则督促分管科室向县民政局报送委外作业情况；未组织研究部署社坛镇社会福利院委外作业方案并制定相关安全管控措施。建议责成向社坛镇党委、政府作书面检查。

（四）建议给予处理的相关责任单位。

1.县民政局履行安全监管检查、重大事故隐患排查、安全生产治本攻坚三年行动和委外作业专项整治不力。建议责成向丰都县安全生产委员会办公室作书面检查。

2.社坛镇人民政府对社坛镇社会福利院彩钢棚维修项目实施安全监督管理不到位，事故发生造成影响。建议责成向丰都县人民政府作出书面检查。

七、事故防范和整改措施建议

为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，建议如下：

（一）曾**（承揽人）必须深刻吸取此次事故教训，举一反三、亡羊补牢，在承揽施工项目时，严格按照相关法律法规要求，加大安全生产投入，雇用符合相应资格的施工作业人员。进一步加强作业现场安全管理，坚决杜绝现场作业人员违规行为，及时消除生产安全事故隐患。

（二）县民政局应切实履行行业主管部门的职能职责，进一步加强对养老服务机构检维修作业以及在建项目的日常安全监管，持续有效推进全县民政领域“委托外包、检修维修、动火动焊、有限空间、高处作业”专项整治、安全生产治本攻坚三年行动、重大事故隐患排查整治、九小场所专项整治行动，规范制定安全生产监督检查计划并严格开展现场检查，加大对违法违规行为的处罚力度，督促属地乡镇（街道）严格落实养老服务机构安全监督管理责任。

（三）丰都县社坛镇人民政府应切实落实辖区养老服务机构属地和主体管理责任，严格按照相关法律法规、国家标准和行业标准对九小场所及养老服务机构委托外包、检修维修、有限空间、动火动焊、高处作业等危险作业进行重点管控，进一步督促相关负责人抓实抓细各项安全管理工作，坚决遏制生产安全事故的发生。

丰都县社坛镇社会福利院“8·16”高处坠落事故调查组