重庆宽丰劳务有限公司“11·18”坠落

事故调查报告

2023年11月18日13时50分许，重庆宽丰劳务有限公司工人李**，在丰都县建设工程质量检测有限公司业务用房装修（通信网络施工）作业过程中发生一起坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失120万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，成立了由县应急局牵头、县公安局、县总工会、县住建委、县国有资产事务中心等单位派员组成的事故调查组，同时邀请县检察院派员参加，开展事故调查工作。经调查组调查取证和综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人及责任单位的处理建议和防范措施建议，调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人、责任单位的处理建议及防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故工程及相关单位概况

（一）事故施工项目概况

工程名称：丰都县建设工程质量检测有限公司业务用房装修工程项目。

发包单位：丰都县建设工程质量检测有限公司。

事故发生单位：重庆宽丰劳务有限公司。

2023年8月15日，丰都县建设工程质量检测有限公司与丰都县麒麟建筑（集团）有限公司就承建丰都县建设工程质量检测有限公司业务用房装修工程项目，签订了《建设工程施工合同》。工程名称：丰都县建设工程质量检测有限公司业务用房装修工程项目（一期）。工程地点：名山街道白沙沱村。

2023年10月19日，丰都县麒麟建筑（集团）有限公司又将丰都县建设工程质量检测有限公司业务用房装修工程项目中的通信网络建设施工部分项目，与中国移动通信集团重庆有限公司丰都分公司签订《E企组网业务服务协议》，由中国移动通信集团重庆有限公司丰都分公司承担通信网络建设，根据《全市2023一2024中国移动通信集团重庆有限公司和中移铁通有限公司重庆分公司签订E企组网业务服务协议》，中国移动通信集团重庆有限公司丰都分公司以工作派单的形式，转办给中移铁通有限公司重庆分公司组织施工实施；2023年10月24日中移铁通有限公司涪陵分公司把该“E企组网”项目中的“开线槽等劳务”发包给有资质的重庆宽丰劳务有限公司。

（二）相关单位概况

1.发包单位

丰都县建设工程质量检测有限公司，于2004年5月20日登记成立。统一社会信用代码：91500230208753474Y；类型：有限责任公司。注册资本：玖佰伍拾玖万元整。经营范围：建筑材料、建筑物结构、构配件检测，房屋质量鉴定，工程技术咨询等住所：重庆市丰都县三合街道商业二路323号，法定代表人：陶安军 。

2.事故发生单位

重庆宽丰劳务有限公司，于2021年10月22日成立。统一社会信用代码：91500230MAAC218002。类型：有限责任公司(自然人独资)。注册资本：壹佰万元整。一般项目：劳务服务，安防设备销售，机械设备维护，通用设备修理等。住所：重庆市丰都县三合街道雪玉路793号。法定代表人：陈** 。

二、事故发生的相关情况

（一）死者基本情况

死者李**，男，汉族，57岁，身份证号：5123********5037，户籍地丰都县********村5组。

（二）事故发生经过和救援情况

2023年11月18日13时50分许，重庆宽丰劳务有限公司工人李**，在丰都县建设工程质量检测有限公司业务用房一楼通道，站在1.6米高的人字梯上进行“E企组网”项目打线槽的前期工作“弹墨线”时，不慎从人字梯上坠落。附近工友发现后，立即通知了周围其他的施工作业人员，组织现场施救并及时呼叫120救援，丰都县人民医院的医护人员赶到现场后立即进行了现场处置，并立即转运至丰都县人民医院继续抢救，14时30分许经抢救无效死亡。

（三）事故报告情况

2023年11月18日下午3时许，事故发生后重庆宽丰劳务有限公司等单位在规定时间内向相关领导和丰都县应急管理局等相关单位报告了该起事故。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故造成李**死亡，直接经济损失120万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.事故的直接原因

重庆宽丰劳务有限公司工人李**，在丰都县建设工程质量检测有限公司业务用房的一楼通道中，站在约1.6米的人字梯上进行“E企组网”打线槽前期工作“弹墨线”作业过程中，安全防范意识不强，不慎坠落至楼地面，是导致事故发生的直接原因。

2.事故的间接原因

重庆宽丰劳务有限公司一是对从业人员安全生产教育和培训不够，导致作业人员安全意识淡薄；二是施工作业现场安全管理不到位，未落实现场施工作业安全监管人员跟班管理，事故发生时现在无安全管理人员；三是主要负责人陈**对本单位的安全生产工作督促、检查不力，未及时消除生产安全事故隐患，导致本次事故发生。

丰都县建设工程质量检测有限公司、丰都县麒麟建筑（集团）有限公司、中国移动通信集团重庆有限公司丰都分公司、中移铁通有限公司涪陵分公司等单位对自己发包、承包的工程项目实施过程中的监管履职不严，也是导致本次事故发生的原因。

（二）事故性质

通过对造成本次事故直接原因和间接原因的分析，认定本次事故是一起生产安全责任事故。

五、相关单位履职情况

调查组按照“四不放过”的原则，对行业主管部门、发包单位和相关单位的履职情况进行了调查，具体情况如下：

（一）丰都县住建委履职情况

丰都县住建委围绕年度执法检查计划，梳理了安全监督工作开展情况。2023年按照县委、县政府和市住建委关于安全生产和行政执法工作的总体部署及委党组的具体要求，牢固树立安全发展理念，以防控事故为核心目标，以大排查大整治大执法为工作主线，以专项行动和日常监督执法为抓手，坚持依法监管、改革创新、源头防范、系统治理的原则，全面履行职能职责。一是着眼长效机制，建立健全行业安全监管制度。一是指导物业服务小区物业管理。县住建委代县政府办公室拟草，并通过县政府办公室印发了《丰都县人民政府办公室关于进一步明确物业管理相关职能职责的通知》（丰都府办〔2023〕26号），进一步明确了各级各部门以及乡镇街道的物业管理职能职责。二是引导和规范室内装饰装修活动。制定印发了《丰都县住房和城乡建设委员会关于进一步规范城市房屋室内装饰装修管理的通知》（丰都住建发〔2023〕182号）等，切实依法明确各乡镇人民政府、街道办事处，县级相关部门的房屋室内装饰装修职责。三是广泛开展《重庆市违法建筑查处规定》等法规规章的宣传活动，让社会公众提高对违法装饰装修行为的查处职责。四是及时依法查处装饰装修中破坏主体结构和承重结构的违法行为。对照违法建筑查处规定所界定的违法建筑的查处职责，依法对破坏房屋主体和承重结构的违法行为给予了及时查处，2023年共处理装饰装修相关投诉120起，立即整改违法行为共33起；现场回复该投诉内容不属于县住建委查处范围共17起；下发停止建设整改通知书84份；下发停水电气函共25份、恢复水电气函11份。

（二）丰都县国有资产事务中心

1.丰都县国有资产事务中心主要职责： 《关于印发丰都县安全生产责任清单的通知》（丰委办发〔2023〕78号）明确了丰都县国有资产事务中心的主要职责包括：检查督促授权管理的县属国有企业贯彻执行安全生产方针政策及有关法律法规情况。

2.履行职责情况：一是根据丰都县国有资产事务中心2023年安全检查方案， 2023年对重庆市丰都县城市建设集团有限公司的检查为2月、5月、11月各一次。丰都县国资事务中心根据检查方案于2023年2月28日对城建集团金科小学项目(育才中学)、5月16日对城建集团锦盛爆破公司兴义仓库、11月2日对城建集团朝华书院施工工地进行了安全检查。二是为贯彻落实县安委办重大事故隐患专项整治会议精神，10月17日，国资中心召开县管国有企业重大事故隐患排查整治专项行动和火灾“除险清患”行动推进会,部署县管国有企业进行交叉检查。其中：工业公司和环卫集团、建丰集团和城建集团、南天湖集团和名山集团、发展集团和文旅集团、农发集团和水务集团进行相互检查。10月19日建丰集团对城建集团朝华书院施工现场、丰都党校装修工程进行了安全检查。10月18至23日各国企进行了交叉检查。此次国企交叉检查共发现隐患33个，国资中心要求各企业及时完成整改闭环。现已全部整改完毕。三是根据丰都县国有资产事务中心2023年安全检查方案，1月10日、16日对环卫集团、名山集团进行安全检查；2月28日对城建集团、建丰集团进行安全检查；3月2日、3日对水务集团、环卫集团进行安全检查；4月27日、28日对发展集团和名山集团进行安全检查；5月16日、26对城建集团和环卫集团进行了安全检查6月16日、20日对工业公司、建丰集团进行安全检查；7月6日、14日对发展集团、环卫集团、名山集团进行了安全检查；8月7日、25对南天湖集团、水务集团进行了安全检查；9月8日、18日、19日、26日、27日对农发集团、名山集团、环卫集团、南天湖集团进行了安全检查；10月2日对名山集团进行了安全检查；11月2日对文旅集团、水务集团、发展集团、城建集团进行了安全检查。同时丰都县国有资产事务中心还开展了重大事故隐患专项排查整治、火灾“除险清患”专项行动。

（三）丰都县名山街道办事处

丰都县名山街道办事处在安全生产与自然灾害防治工作中，按照“属地监管”和“三管三必须”要求，在制定了《2023年度安全生产与自然灾害防治监督检查计划制》、《名山街道重大事故隐患专项排查整治2023行动方案》等工作文件，并结合实际认真开展监督检查和执法，今年以来，共开展安全检查300余次，发现、整改问题隐患437条，排查整改重大风险隐患8条。按照《关于进一步规范城市房屋室内装饰装修安全管理的通知》文件要求，街道要求各村（社区）认真排查室内装修施工作业情况，并报街道开展安全检查，共检查施工作业6处，整改问题11个。

（四）丰都县建设工程质量检测有限公司

丰都县建设工程质量检测有限公司根据建设项目管理规定，一是组建了该项目的管理机构，任命了该项目负责人为王庆节、质量专职人员为隆雪飞、安全专职人员为蔡朝霞，相关人员各司其职、各负其责，为该项目的顺利建设提供了组织保障。二是于2023年9月16日召开了第一次工地例会，会上也进一步强调了“三控”的重要性，即要把安全生产、质量管理及工期有机结合，合理安排。三是该项目自开工以来，公司经理陶安军每月到工地检查至少1次以上，副经理陈心泉每月至少检查2次以上，项目负责人王庆节每周检查2次以上，对发现的质量问题、安全隐患由我司及监理单位下发整改通知书，要求施工单位限期整改，落实到位。

（五）丰都县麒麟建筑（集团）有限公司：丰都县建设工程质量检测有限公司业务用房装修工程项目总承包后，本着“专业人做专业事”的原则，将装修项目中的弱电安装施工部分（e企组网）分包给了中国移动通信集团重庆有限公司丰都分公司，签订了“e企组网业务服务协议”。公司加强对该装修项目的施工安全管理：一是公司组建了项目部，落实了项目经理、技术负责人、项目负责人及安全员等各岗位的履职人员；二是公司建立了安全管理的各项制度，包括各级安全生产责任制、安全教育培训、检查、奖惩、投入制度等；三是在对“e企组网”施工时，对施工班组进行了安全技术交底（施工现场安全生产的六大 纪律等内容），并督促各工种施工工人佩戴好安全防护用品，不违规指挥和违章操作等，做到安全文明施工。中国移动通信集团重庆有限公司丰都分公司:在2023年10月19日，丰都县麒麟建筑（集团）有限公司将丰都县建设工程质量检测有限公司业务用房装修工程项目中的通信网络建设施工部分项目，与中国移动通信集团重庆有限公司丰都分公司签订《E企组网业务服务协议》，由中国移动通信集团重庆有限公司丰都分公司承担通信网络建设，根据《全市2023一2024中国移动通信集团重庆有限公司和中移铁通有限公司重庆分公司签订E企组网业务服务协议》，中国移动通信集团重庆有限公司丰都分公司与中移铁通有限公司涪陵分公司签订《中国移动通信集团重庆有限公司丰都分公司E企组网施工安全生产协议书》，中国移动通信集团重庆有限公司丰都分公司通知中移铁通有限公司涪陵分公司现场支撑经理进行了现场勘测，中国移动通信集团重庆有限公司丰都分公司以工作派单的形式转办给中移铁通有限公司涪陵分公司组织施工实施。中移铁通有限公司涪陵分公司:2023年10月19日中国移动公司丰都分公司派发的e企组网工单（丰都县麒麟建筑（集团）有限公司），收到工单后公司就将相关的劳务包给有资质的重庆宽丰劳务有限公司，并且签订了安全施工协议、召开了项目启动前的安全培训、安全技术交底。重庆宽丰劳务有限公司入场施工的第一天，公司经理汪宏、安全员蒋智、项目负责人一同到达丰都长江大桥北桥头（丰都县建设工程质量检测有限公司）工地，进行了现场安全技术交底。后续施工中项目负责人又进行了两次安全抽检，督促加强安全管理。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

综合对造成本次事故直接原因和间接原因的分析，认定本次事故是一起生产安全责任事故，重庆宽丰劳务有限公司对此事故负直接责任。根据违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度，依据《中华人民共和国安全生产法》之规定建议如下：

（一）事故责任人的处理建议

1.李**，在丰都县建设工程质量检测有限公司业务用房一楼通道站在约1.6米的人字梯进行“E企组网”项目打线槽的前期工作“弹墨线”过程中安全意识淡薄，不慎坠落至地面，造成此次事故，对此事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

2.陈**，重庆宽丰劳务有限公司丰都县建设工程质量检测有限公司业务用房“E企组网”项目的施工队长和现场负责人，施工现场未落实安全监管人员。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项和第六项之规定，对此事故负有管理责任。建议由丰都县应急管理局根据相关法律法规之规定给予其行政处罚。

3.陈**，重庆宽丰劳务有限公司主要负责人，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，未及时消除生产安全事故隐患，导致本次事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定，对此事故负有管理责任。建议由丰都县应急管理局根据相关法律法规之规定给予其行政处罚。

（二）事故责任单位的处理建议

1.重庆宽丰劳务有限公司

一是对从业人员安全生产教育和培训学时不够，导致作业人员安全意识淡薄；二是施工作业现场安全管理不到位，未落实现场施工作业安全监管人员跟班管理，事故发生时现场无安全管理人员，未能及时发现、纠正制止危险作业，消除事故隐患导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款之规定，对此事故负有责任。建议丰都县应急管理局根据相关法律法规之规定给予其行政处罚。

2.相关单位的处理建议

丰都县住建委：在2023年度虽然制发了相关文件和开展执法检查，但今年全县装修项目屡次出现生产安全事故暴露出工作存在监管有盲区和不到位的现象，丰都县住建委要进一步压实监管责任，深刻汲取事故教训，举一反三加强对全县装修行业的监管，并将监管工作举措向县政府作专题报告。

丰都县国有资产事务中心：《关于印发丰都县安全生产责任清单的通知》（丰委办发〔2023〕78号）明确了丰都县国有资产事务中心的主要职责包括：检查督促授权管理的县属国有企业贯彻执行安全生产方针政策及有关法律法规情况。在实际工作中虽有安全生产检查的方案，但日常安全监管检查没有全覆盖到重点项目，要深刻汲取事故教训，进一步压实监管责任，加强对全县国有企业的生产安全监管，并将生产安全监督管理工作具体举措向县政府作专题报告。

丰都县建设工程质量检测有限公司、丰都县麒麟建筑（集团）有限公司、中国移动通信集团重庆有限公司丰都分公司、中移铁通有限公司涪陵分公司：对自己发包、承建的工程项目实施过程中的安全监督管理不严,要深刻汲取事故教训，深入开展事故隐患排查整治，补齐补强生产安全管理中的短板弱项，防范生产安全事故发生。建议责成其开展全面自查，并将自查报告报县应急管理局和行业主管部门。

经调查组调查分析认为，丰都县名山街道办事处在本次事故中履行了本单位的职能职责，建议不追究其责任。

建议由应急管理局组织以上责任单位开展一次警示约谈。

七、事故防范和整改措施建议

为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，建议如下：

（一）重庆宽丰劳务有限公司：一是要深刻汲取此次事故的教训，深入开展安全隐患大排查，加大隐患排查力度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，并对安全隐患全面整改到位；二是建立健全各项安全生产规章制度和操作规程；三是要进一步加强对从业人员的安全生产教育、培训及考核工作，增强从业人员安全意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处置措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务；四是必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；五是结合实际情况，制定并严格落实安全管理人员跟班管理制度，施工现场随时有安全管理人员检查督促，以便及时发现并消除隐患，确保安全生产。

（二）丰都县建设工程质量检测有限公司、丰都县麒麟建筑（集团）有限公司、中国移动通信集团重庆有限公司丰都分公司、中移铁通有限公司涪陵分公司：要认真汲取事故教训，强化安全生产法律法规的培训、教育，从严落实企业主体责任，过细从严开展安全风险研判并落实分级管控措施，过细从严开展生产安全隐患的排查治理，防范安全事故发生。

（三）丰都县住房和城乡建设委员会、丰都县国有资产事务中心、丰都县名山街道办事处：应当根据自己的职能职责，进一步加强行业领域内和属地的安全监管，督促各企业抓实各项安全管理工作，坚决遏制生产安全事故的发生。

重庆宽丰劳务有限公司“11.18”

坠落事故调查组