2023年9月16日，重庆淦龙陶瓷有限公司烧成车间工人在作业过程中发生一起起重伤害责任事故，造成1人死亡，直接经济损失92万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定，成立了由县应急局牵头，县公安局、县总工会、县经信委等部门组成的“重庆淦龙陶瓷有限公司‘9.16’起重伤害事故联合调查组”,（以下简称“调查组”）同时邀请县检察院派员参加。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、调查取证、专家论证和综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人和责任单位的处理意见和防范措施建议。现将情况报告如下：

一、事故相关单位概况

重庆淦龙陶瓷有限公司，于2016年9月19日登记成立。类型：有限责任公司（自然人独资）；统一社会信用代码：91500113MA5U7P9M7P；住所：重庆市丰都县三合街道丁庄村1组；注册资金：壹拾万元整；经营范围：生产、批发、零售陶瓷制品、塑料制品。法定代表人蒋**。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过和救援情况

2023年9月16日晚上9点30分左右，位于重庆市丰都县淦龙陶瓷有限公司北部厂区入口西侧约30米处的提升机发生故障。公司工人陈**从成型二车间（位于烧成车间一期二楼）运釉坯特号治水盖子到烧成车间，在人进入提升机车厢内检查装车情况，当装坯车辆还未完全进入提升机轿箱时，突遇简易载货提升机故障（出厂编号200021，型号规格：THD2t-11m），轿箱快速下沉、坠落至烧成车间一层（事故设备底层）。烧成车间班长张**听到异响后，看到提升机处四周很大的灰尘，随及报告了车间主任谭**和公司负责人蒋**，蒋**立即安排谭**迅速赶到事故发生的提升机处，在提升机底楼，发现陈**倒在轿箱后一个角落，马上（21时35分许）对陈**予以救援并立即拨打120急救电话，丰都县人民医院120医生于21时50分许赶到现场，经检查确认陈**已死亡。事故发生后，公司已积极妥善处理善后工作，至9月18日，逝者后事处理完毕。

（二）死者基本情况

死者陈**，男，汉族，59岁，系重庆市丰都县********村2组，身份证号：5123********5190，重庆淦龙陶瓷有限公司制模组的工人。

（三）事故报告情况

2023年9月16日事故发生后，重庆淦龙陶瓷有限公司向三合街道等相关部门在规定时间内报告了该起事故。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故造成陈**死亡，直接经济损失92万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

　1.事故的直接原因                                                       

陈**从成型二车间（位于烧成车间一期二楼）运“釉坯特号治水盖子”到烧成一车间（事故设备底层），在搬运坯件过程中突遇简易载货提升机故障（出厂编号200021，型号规格：THD2t-11m），轿箱快速下沉、坠落至烧成车间一层（事故设备底层）是本次事故的直接原因。

2.事故的间接原因

重庆淦龙陶瓷有限公司企业主要负责人履职不到位，未有效建立、落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。安全管理、设备管理机构和人员对生产设施的风险分析不到位，未完全辨识出生产设施（提升机隐患）失控和人为失误可能对安全造成的影响，未制定相应的安全防范措施；设备未依法建立相应的技术资料档案，提升机维护保养不到位，未依法进行设备改造，设备改造严重破坏安全装置（注：事故设备于2000年7月14日由重庆第二起重机厂安装验收合格并投入使用，2012年9月经重庆远东起重机械厂对事故设备进行了改造维修，并更换了层门和加装层门自锁装置；2016年7月18日经重庆远东起重机械厂对其进行了维修改造，并将核定载重量由2吨改为了0.48吨^[，淦龙公司也因此于2016年7月31日向丰都县质量技术监督局提出了“注销四台简易升降机”的申请。公司对落实全员安全生产责任制不到位，对从业人员的安全生产教育、培训及考核不到位，从业人员安全意识淡薄；丰都县质量监督局对特种设备的日常监督管理不力，对特种设备的私自改造、更型的审核把关不严，未严格履行必备报批手续，导致丰都永升陶瓷工业有限公司私自对特种设备进行改造，是导致陈术发在运坯作业时发生事故的间接原因。

（二）事故性质

通过对造成本次事故直接原因和间接原因的分析，认定本次事故是一起由于从业人员陈**违反操作规程，重庆淦龙陶瓷有限公司安全生产教育和培训、安全管理、安全隐患排查整治不到位；丰都县质量监督局（现市场监督管理局）对特种设备日常监管不力，允许丰都县永升陶瓷工业公司对其监管的特种设备进行改造更型，致使本应纳入日常监管的特种设备缺失日常监管，而造成的生产安全责任事故。

五、相关单位履职情况

调查组按照“四不放过”的原则，对主管部门的履职情况进行了调查，具体情况如下：

（一）丰都县三合街道办事处

三合街道辖区市场经营主体体量大，在工贸行业安全监管中严格按照“安全第一、预防为主、综合治理”的安全工作方针，按属事责任、行业责任、属地责任进行划分，街道监管重点领域、重点行业，其它属地安全监管主要交给各辖区村居，工贸行业的监管由街道经发办牵头，年初制定全年的执法计划，2023年的执法检查计划为24次，执法检查范围涵盖各领域。截至2023年10月，严格按执法计划实行检查，共检查32次，2023年3月23日街道对重庆淦龙陶瓷有限公司进行了安全检查对发现问题督促整改到位。

（二）丰都县经济信息委

1.丰都县经济信息委的主要职责：《关于印发丰都县安全生产责任清单的通知》(丰委办〔2023〕78号)明确了丰都经济信息委的主要职责包括: 综合指导工业企业安全生产工作，履行职责范围内的工业企业行业安全监管职责。

2.履行职责的情况：根据县经信委2023年度安全生产监督检查计划要求，2023年度对重庆淦龙陶瓷有限公司的检查为上半年和下半年各一次。经查：丰都县经济信息委按计划于2023年2月17日、3月22日、4月22日、7月6日、9月17日对重庆淦龙陶瓷有限公司开展了安全检查。同时丰都县经信委还开展了大排查大整治大执法、企业日周月排查制度，工贸行业有限空间、聚集区消防安全等专项整治工作。

（三）丰都县应急管理局

1.严格开展监督执法检查。严肃执法纪律，规范执法行为，严格按照检查诊断、行政处罚、整改复查“三部曲”要求开展执法检查。制定《2023年工贸安全生产监督检查计划》，将72家重点规上、限上企业纳入监督检查计划，以行政执法为抓手推进安全生产各项工作。今年以来，共检查指导企业71家，发现问题隐患380个，下达整改指令69份，问题隐患整改率100%，立案查处5次，罚款共6.75万元。其中，按照执法计划于2023年2月14日对重庆淦龙陶瓷工业有限公司进行了执法检查，发现卸料转运区警示标志模糊等5个问题隐患，并责令其限期整改；3月1日，对该单位进行复查，发现卸料转运区警示标志模糊等5个问题隐患已全部整改完毕。

2.扎实开展专项整治行动。一是开展工贸行业安全生产突出违法行为集中执法1号、2号行动、委外作业安全管理和重大事故隐患专项整治2023行动。 二是开展工贸企业环保设备设施安全生产专项整治。三是积极推进企业安全生产标准化建设。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

结合对造成本次事故直接原因和间接原因的分析，认定本次事故是一起生产安全责任事故，重庆淦龙陶瓷有限公司对此事故负有责任。根据违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度，依据《中华人民共和国安全生产法》和《重庆市安全生产条例》之规定建议如下：

（一）事故责任人的处理建议

1.陈**，安全意识淡薄，违反操作规程，对本次事故负有直接责任，鉴于其已经在事故中死亡，建议免于追究其责任。

2.刘**，重庆淦龙陶瓷有限公司安全员，负责公司安全生产工作，不认真履行安全管理职责，对生产设施的风险分析不到位，未完全辨识出生产设施（提升机隐患）失控和人为失误可能对安全造成的影响，未制定相应的安全防范措施，没有及时采取有效措施消除作业现场存在的安全隐患，导致事故发生，对此次事故负有管理责任，建议丰都县应急管理局根据相关法律法规之规定给予其行政处罚。

3.蒋**，重庆淦龙陶瓷有限公司安全生产主要负责人，未有效建立、落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；未落实组织制定并实施本单位的安全生产教育培训工作，对本单位的安全生产工作督促、检查、管理不力，没有及时发现并消除生产安全事故隐患，导致本次事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。”之规定，对此次事故负有管理责任。建议丰都县应急管理局根据相关法律法规之规定给予其行政处罚。

（二）事故责任单位的处理建议

1.重庆淦龙陶瓷有限公司

作为生产经营单位，对从业人员的安全生产教育、培训及考核不到位，导致从业人员安全意识淡薄；没有建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，没有采取技术管理措施，及时发现并消除事故隐患，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”和第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患……”之规定，对此次事故负有责任。建议由丰都县应急管理局根据相关法律法规之规定给予其行政处罚。

2.丰都县市场监督管理局

作为特种设备行业监管部门，未严格执行《中华人民共和国特种设备管理法》第五十七条第一款“负责特种设备安全监督管理的部门依照本法规定，对特种设备生产、经营、使用单位和检验、检测机构实施监督检查”。第六十条“负责特种设备安全监督管理的部门对依法办理使用登记的特种设备应当建立完整的监督管理档案和信息查询系统；对达到报废条件的特种设备，应当及时督促特种设备使用单位依法履行报废义务”等规定。

鉴于时间久远和历史原因，建议对本次事故特种设备的日常监管责任不予以追究，但责成丰都县市场监督管理局要认真吸取本事故教训，要进一步加强干部职工的责任意识教育，压实监管责任，深刻吸取事故教训，举一反三对全县辖区内的特种设备进行一次全面的摸排、清理，查清是否还存在“漏管、脱管”的特种设备，是否还存在私自改型特种设备以致“脱管”的现象，防止特种设备事故发生，并将自查、自纠的情况向县政府作专题报告，并向县政府作出书面检查。

3.相关单位的处理建议

经事故联合调查组调查分析，丰都县三合街道办事处、丰都县经济信息委和丰都县应急管理局按照相关要求对重庆淦龙陶瓷有限公司进行了安全监管，履行了本单位的职能职责，建议不追究其责任。

七、事故防范和整改措施。

为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，建议如下：

（一）重庆淦龙陶瓷有限公司  

1.应当严格按照相关法律法规和国家标准、行业标准进行安全管理，加强从业人员的安全生产教育、培训及考核工作，增强安全意识。

2.根据本单位的生产经营特点，建立健全并落实风险分级管控、生产安全事故隐患排查治理“双重预防”制度，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，检查及处理情况应当记录在案。建立健全并落实企业生产设备管理、生产调度等工作制度；完善安全生产警示标识。

3.为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护服务用品，并监督、教育从业人员按照规则佩戴、使用劳动防护用品。

（二）丰都县三合街道办事处、丰都县经济信息委、丰都县市场监督管理局、丰都县应急管理局

应当根据自己的职能职责，加强行业、属地的安全监管，尤其是要加大对企业主要负责人、安全管理机构和人员的日常监管、培训，提升安全生产管理能力；对工业企业的安全监管要进一步加大力度，要确保安全生产法律法规和国家标准、行业标准在企业的贯彻落实。抓实各项安全管理工作，坚决遏制生产安全事故的发生。

重庆淦龙陶瓷有限公司“9.16”

起重伤害事故调查组