2023年5月19日14时许，丰都县守安装饰工程有限公司，在仙女湖镇银昌云天坊装修作业过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失100万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，成立了由县应急局牵头、县公安局、县总工会、县住建委、县旅管委等单位派员组成的事故调查组，同时邀请县检察院派员参加，开展事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人、责任单位的处理建议及防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位相关概况

丰都县守安装饰工程有限公司，于2022年3月2日成立。统一社会信用代码：91500230MA7HAFMBOL。类型：有限责任公司（自然人独资）。注册资本壹佰万元整。经营范围：住宅室内装饰装修；建筑劳务分包；建设工程施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。住所：重庆市丰都县三合街道雪玉路764号。法定代表人：成彬 。

二、事故发生的相关情况

（一）事故发生经过和救援情况

2023年5月19日11时许，丰都县守安装饰工程有限公司工人万金到银昌云天坊楼盘搬套装门去私人业主刘江雁家中（8-2-303），发现8-2-303的门打不开，却发现8-2-403的门是开着的，于是万金就用尼绒绳将自己从8-2-403的厨房窗门吊到8-2-303屋里准备开门，当万金在8-2-403厨房窗门外下降过程中绳子断裂万金不慎坠落到底楼乱石地面上，经抢救无效死亡。

（二）死者基本情况

死者万**，男，汉族，54岁，身份证号：512324********877，户籍地重庆市丰都县******7组。

（三）事故报告情况

2023年5月19日事故发生后，丰都县仙女湖镇政府在规定时间内向丰都县应急管理局和丰都县住房和城乡建设委员会等相关单位报告了该起事故。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故造成万**死亡，直接经济损失100万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.事故的直接原因                                                         

丰都县守安装饰工程有限公司工人万金，在仙女湖镇银昌云天坊装修作业过程中安全意识淡薄，在没有佩戴安全帽和合格规范安全绳的情况下违规操作不慎从8-2-403坠落至底楼地面，是导致事故发生的直接原因。

2.事故的间接原因

丰都县守安装饰工程有限公司一是没有装修作业相关规程；二是对从业人员安全生产教育和培训不到位，导致装修作业的工人安全意识淡薄，且不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；三是未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，导致作业人员的违章作业行为，造成此次事故发生。

（二）事故性质

通过对造成本次事故直接原因和间接原因的分析，认定本次事故是一起生产安全责任事故。

五、相关单位履职情况

调查组按照“四不放过”的原则，对行业主管部门、属地责任单位的履职情况进行了调查，具体情况如下：

（一）丰都县住房和城乡建设委员会履职情况

丰都县住房和城乡建设委员会2022年以来，为提升物业管理水平，结合各物业小区突出的矛盾和潜在的安全隐患，对有物业服务企业的社坛、名山、三合、双路、兴义、仙女湖等6个乡镇（街道）涉及的分管领导、社区负责人、物业企业负责人等120余人开展了为期2天的物业管理及消防安全专题培训，印发了《物业管理相关法律法规—知识读本》，为规范物业管理奠定了坚实的理论基础；为切实维护业主和物业服务企业的合法权益，深化基层社会治理，提请县政府办印发了《关于进一步明确物业管理相关职能职责的通知》（丰都府办〔2023〕26号），进一步明确了属地政府、社区、行业主管部门、各有关职能部门的职能职责；为有效防范和遏制物业小区安全事故发生，切实维护人民群众生命财产安全，住房和城乡建设委员会印发了《关于开展物业小区除险清患安全检查和专项督查的通知 》（丰都住建发〔2023〕69 号），“通知”明确要求各行业部门、各乡镇（街道）、各物业服务企业重点检查物业小区装饰装修管理是否规范8个方面的内容；为深刻汲取湖南长沙“4·29”特别重大居民自建房倒塌事故的教训，持续推动我县自建房安全专项整治工作，住房和城乡建设委员会印发了《丰都县既有房屋住用安全重大事故隐患专项排查整治行动方案》，再次要求各乡镇（街道）开展既有房屋装饰装修管理是否规范的排查工作等。

（二）丰都县仙女湖镇政府履职情况

丰都县仙女湖镇政府为进一步规范安全生产与自然灾害防治监督检查工作，切实履行“属地监管”和“三必须”要求，提高安全生产与自然灾害防治监管工作效率，牢固树立安全发展理念。结合实际和监管对象动态变化，制定2023年度安全生产与自然灾害防治监督检查计划，在建筑施工方面开展建筑施工领域安全检查25次，发现问题6个，整改问题6个，目前正在按照计划月开展相关巡查、检查，共检查企业69家次，发现并整改隐患32个。

（三）丰都县旅游管理委员会履职情况

丰都县旅游管理委员会结合工作实际，采取了一系列必要措施：一是认真落实主要领导亲自抓、分管领导具体抓、其他成员负责具体应急管理工作机制，坚持一级抓一级，层层抓落实，本年度召开安全工作专题会议10余次，其中，主要领导亲自安排部署5次，二是注重信息收集和报告机制，为扎实做好应急管理工作，防止各类突发事件的发生，确立“居安思危、防微杜渐、未雨绸缪”的危机意识，建立应急指挥中心，坚持实行24小时值班制度，办公室值班人员通过度假区全覆盖的监控设备和应急报警系统对度假区全天的安全生产工作情况进行密集的监控。三是建立日常巡查排查机制，针对度假区内安全生产主体进行日常巡查，按照不同的行业分类别，建立管理登记台账，截至目前，共计排查40余次，针对排查出现的问题，及时移交整改通知书，切实做到心中有数。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

结合对造成本次事故直接原因和间接原因的分析，认定本次事故是一起安全生产责任事故，丰都县守安装饰工程有限公司对此事故负有责任。根据违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度，依据《中华人民共和国安全生产法》和《重庆市安全生产条例》之规定建议如下：

（一）事故责任人的处理建议

1.万**，在仙女湖镇银昌云天坊装修作业过程中安全意识淡薄，在没有佩戴安全帽和合格规范安全绳的情况下违规操作不慎从8-2-403坠落至底楼地面，造成此次事故，对此事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

2.成**，丰都县守安装饰工程有限公司法人，对仙女湖镇银昌云天坊装修作业过程安全生产状况督促、检查、管理不力，未及时发现并制止作业人员的违章作业行为，导致该事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。”之规定，对此次事故负有责任。建议丰都县应急管理局根据相关法律法规之规定给予其行政处罚。

（二）事故责任单位的处理建议

1.丰都县守安装饰工程有限公司一是对从业人员安全生产教育和培训不到位，导致作业人员安全意识淡薄，且不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；二是未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，导致作业人员的违章作业行为，造成此次事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”及第四十五条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”之规定，对此事故负有责任。建议丰都县应急管理局根据相关法律法规之规定给予其行政处罚。

2.相关单位的处理建议

经调查组调查分析认为，丰都县住房和城乡建设委员会、丰都县仙女湖镇政府、丰都县旅游管理委员会在本次事故中均履行了本单位的职能职责，建议不追究其责任。

七、事故防范和整改措施建议

为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，建议如下：

（一）丰都县守安装饰工程有限公司一是要深刻吸取此次事故的教训，建立健全各项安全生产规章制度和操作规程；二是要进一步加强对从业人员的安全生产教育、培训及考核工作，增强从业人员安全意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处置措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务；三是必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；四是结合实际情况，制定并严格落实安全管理人员跟班管理制度，施工现场随时有安全管理人员检查督促，以便及时发现并消除隐患，尤其是必须及时制止作业人员违章作业、冒险作业行为，确保安全生产。

（二）丰都县住房和城乡建设委员会、丰都县仙女湖镇政府、丰都县旅游管理委员会，应当根据自己的职能职责，进一步加强行业领域内的安全监管，督促各企业抓实各项安全管理工作，坚决遏制生产安全事故的发生。

 丰都县仙女湖镇银昌云天坊“5.19”高处坠落事故调查组