2022年3月6日11时30分许，丰都县鼎弘柠檬种植专业合作社聘请的工人在丰都县三建乡红旗寨村柠檬基地使用割灌机（俗称割草机）割草作业过程中，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失90万元。  

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，成立了由县应急局牵头、县公安局、县总工会、县农业农村委等单位派员组成的事故调查组，同时邀请县检察院派员参加，开展事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人、责任单位的处理建议及防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、柠檬基地基本情况及事故单位概况

（一）丰都县三建乡红旗寨村柠檬基地基本情况

2017年12月26日，丰都县鼎弘柠檬种植专业合作社与丰都县三建乡红旗寨村村民委员会签订了土地入股种植柠檬协议书，丰都县三建乡红旗寨村以1000亩田地入股丰都县鼎弘柠檬种植专业合作社种植柠檬，土地入股产生效益后，双方按照比例分红。丰都县鼎弘柠檬种植专业合作社负责提供柠檬树苗，并负责柠檬管理的肥料、农药、技术服务和销售。

2018年11月，丰都县鼎弘柠檬种植专业合作社与丰都县三建乡红旗寨村村民委员会签订了增补土地入股种植柠檬协议书，增补丰都县三建乡红旗寨村550亩田地入股丰都县鼎弘柠檬种植专业合作社种植柠檬，并调整了分红比例。增补后丰都县三建乡红旗寨村柠檬基地共计1550亩。

（二）事故单位概况

丰都县鼎弘柠檬种植专业合作社于2015年10月21日成立；统一社会信用代码：93500230MA5U37TU9L；类型：农民专业合作社；成员出资总额：贰仟万元整；法定代表人：彭某某；住所：重庆市丰都县树人镇大柏树居委2组；业务范围：组织成员种植、收购、初加工、销售柠檬；种苗培育及销售；组织采购、供应成员所需的化学肥料、不再分装的小袋包装种子、农膜、农械、饲料、日用杂品（不含烟花爆竹）；  组织收购、销售成员的农副产品、生猪；开展成员所需的农业生产资料保管、包装服务；引进农业新技术、新品种，开展农业技术培训、农业技术交流和农业咨询服务。(须经审批的经营项目，取得审批后方可从事经营)。

二、事故发生的经过、报告及相关情况

（一）事故发生经过和救援情况

2022年3月6日7时许，董某某、王某某和敖某某3人在丰都县三建乡红旗寨村柠檬基地使用割灌机割草作业，3人上班后各自一人割一块田。11时30分许，董某某割完一块田后对王某某说：“现在11点多了，干脆我们两个一起把你正在割的这块田割完就下班”。于是董某某就来到王某某正在割草的这块田与王某某一起割草。事故发生时王某某站在田的外边，董某某站在田的里边（位于王某某的左手边），两人相距1.5米左右，朝一个方向开始割草。当王某某使用割草机从右往左掀草的过程中，割草机的割盘就不慎将董某某的右大腿根部割出了一条十几厘米的伤口，顿时血流不止。董某某走了几步后就倒在了田坎的水沟处。王某某见状就立即关掉了割草机，并喊来附近割草的敖某某。敖某某立即拨打了120急救电话，并安排王某某用手捂住董某某的伤口。11时40分许，丰都县三建乡卫生院的救护车赶到事发现场，经医生现场检查宣布董某某因失血过多死亡。

（二）死者基本情况

死者董某某，男，汉族，46岁，户籍地: 重庆市丰都县栗子乡******，身份证号：5123******6311，系丰都县三建乡红旗寨村柠檬基地除草作业的工人。

（三）事故报告情况

2022年3月6日事故发生后，丰都县鼎弘柠檬种植专业合作社法定代表人在规定时间内向丰都县应急管理局和丰都县三建乡人民政府等相关部门和单位报告了该起事故。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该起事故造成董某某死亡，直接经济损失90万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.事故的直接原因    

董某某和王某某在丰都县三建乡红旗寨村柠檬基地使用割灌机割草作业过程中安全意识淡薄，未严格执行工友现场演示时告知的割草作业时要一人割一块田的要求，擅自两人共同割一块田，且割草作业时也未按照割灌机使用说明书的要求保证15米的安全作业距离，冒险作业，导致发生此次事故。

2.事故的间接原因

（1）丰都县鼎弘柠檬种植专业合作社对从业人员的安全生产教育培训不到位，且未对从业人员进行考试考核，致使从业人员安全意识淡薄、不具备必要的安全生产知识、未掌握本岗位的安全操作技能；未按照割灌机使用说明书中规定佩戴的防护装置，为从业人员提供符合国家标准和行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，从业人员在未佩戴护目镜、面罩、头盔、耳套和护腿等防护装置的情况下从事割草作业，造成此次事故。

（2）丰都县鼎弘柠檬种植专业合作社主要负责人一是未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，以割灌机使用说明书替代割草作业操作规程；二是未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，从业人员的安全教育培训经割草作业工人现场演示并口头告知相关注意事项后便从事割草作业，导致从业人员不具备割草作业必要的安全生产知识；三是未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促检查本单位的安全生产工作，未及时发现消除生产安全事故隐患，导致发生事故。

（二）事故性质

通过对造成本次事故直接原因和间接原因的分析，认定本次事故是一起生产安全责任事故。

五、相关单位履职情况

调查组按照“四不放过”的原则，对行业主管部门和属地监管单位的履职情况进行了调查，具体情况如下：

（一）丰都县农业农村委员会履职情况

丰都县农业农村委员会根据国务院《关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔2010〕23号)要求，先后下发了《丰都县农业农村委员会关于进一步做好农机安全生产工作的通知》(丰农业农村委发〔2021〕94号)、《丰都县农业农村委员会关于做好国庆农机安全生产工作的通知》(丰农业农村委发〔2021〕195号)、《丰都县农业农村委员会关于抓好农机安全生产工作的通知》(丰农业农村委发〔2021〕  265号)等文件，进一步落实农机安全监管责任。同时丰都县农业农村委员会按照每月督导不少于3个乡镇（街道）编制了2021年度农机安全生产监督检查计划，将丰都县三建乡纳入了2021年度农机安全生产监督检查计划，并于2021年5月9日对丰都县三建乡进行了农机安全检查督查，并提醒丰都县三建乡农业服务中心加强资料收集工作。通过宣传告示、传单、横幅、标语和短信、微信QQ等渠道开展了农机安全生产法律法规、事故教训、变型拖拉机清零政策等宣传教育，印发各种宣传资料1000余份，先后开展了6次200余人参加的微耕机、拖拉机、无人机等农业机械操作及维修培训。

（二）丰都县三建乡人民政府履职情况

丰都县三建乡人民政府严格落实农机安全生产属地管理责任，据相关要求一是成立了农机工作领导小组《丰都县三建乡人民政府关于成立农机工作领导小组的通知》（三建府发〔2022〕28号）；二是印发了《丰都县三建乡人民政府关于印发农机安全事故应急预案的通知》（三建府发〔2022〕29号）；三是与农机经销网点签订了安全销售责任书，与各村（居）委会签订了农机安全责任书；四是制定了2022年农机安全生产年度检查计划，将丰都县三建乡红旗寨村纳入5月农机安全生产检查计划（2021年9月14日对三建乡红旗寨村柠檬基地进行了农机安全检查，现场检查时未发现问题隐患）；五是分管领导每季度组织召开一次农业畜牧工作安全会议，并每月带队检查一次农业畜牧安全工作。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

结合对造成本次事故直接原因和间接原因的分析，认定本次事故是一起生产安全责任事故，根据违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度，依据《中华人民共和国安全生产法》和《重庆市安全生产条例》之规定建议如下：

（一）事故责任人的处理建议

1.王某某和董某某在丰都县三建乡红旗寨村柠檬基地使用割灌机割草作业过程中安全意识淡薄，未严格执行工友现场演示时告知的割草作业时要一人割一块田的要求，擅自与工友董某某两人共同割一块田，且割草作业时也未按照割灌机使用说明书的要求保证15米的安全作业距离，直接导致此次事故，对此事故负有直接责任。建议将王某某移送县公安局进一步调查处理；鉴于董某某在本次事故中已经死亡，建议免于追究其责任。

2.彭某某，丰都县鼎弘柠檬种植专业合作社主要负责人，一是未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，以割灌机使用说明书替代割草作业操作规程；二是未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，从业人员的安全教育培训经割草作业工人现场演示并口头告知相关注意事项后便从事割草作业，导致从业人员不具备割草作业必要的安全生产知识；三是未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促检查本单位的安全生产工作，未及时发现消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第三项和第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”之规定，对此事故负有责任。建议丰都县应急管理局根据相关法律法规之规定给予其行政处罚。

（二）事故责任单位的处理建议

丰都县鼎弘柠檬种植专业合作社对从业人员的安全生产教育培训不到位，且未对从业人员进行考试考核，致使从业人员安全意识淡薄、不具备必要的安全生产知识，未掌握本岗位的安全操作技能；同时未按照割灌机使用说明书中规定佩戴的防护装置，为从业人员提供符合国家标准和行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，从业人员在未佩戴护目镜、面罩、头盔、耳套和护腿等防护装置的情况下从事割草作业，导致发生事故。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”和第四十五条  “生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”之规定，对此事故负有责任。建议丰都县应急管理局根据相关法律法规之规定给予其行政处罚。

（三）  相关单位的处理建议

经调查组调查分析，丰都县农业农村委员会和丰都县三建乡人民政府在本次事故中均履行了本单位的职能职责，建议不予追究其责任。

七、事故防范和整改措施建议

为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，建议如下：

（一）丰都县鼎弘柠檬种植专业合作社应深刻汲取此次事故的教训，一是进一步完善本单位安全生产规章制度和操作规程；二是加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施；三是进一步落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；四是严格按照割灌机使用说明书中规定佩戴的防护装置，为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

（二）丰都县三建乡人民政府要切实落实属地安全监管责任，一是及时制定安全生产执法检查计划，并严格按计划执行；二是进一步加强农业机械安全法律、法规、标准和知识的宣传教育，督促农业机械所有人对农业机械操作人员及相关人员进行农业机械安全使用教育，提高其安全意识。

（四）丰都县农业农村委员会应切实履行本单位作为行业监管部门的职能职责，进一步加强日常安全监管，督促相关单位抓实各项安全管理工作，坚决遏制生产安全事故的发生。

丰都县三建乡红旗寨村柠檬基地“3·6”

机械伤害事故调查组