2022年4月6日6时20分许，重庆北部双龙建设（集团）有限公司抹灰班组工人彭某某，在龙城华府C区（三期）三组团一标段17#操作吊篮实施外墙抹灰作业过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失150万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，成立了由县应急局牵头、县公安局、县总工会、县住建委等单位派员组成的事故调查组，同时邀请县检察院派员参加，开展事故调查工作。经调查组调查取证和综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人及责任单位的处理建议和防范措施建议，调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人、责任单位的处理建议及防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故工程及相关单位概况

（一）事故工程概况

工程名称：龙城华府C区（三期）三组团一标段。

发包单位：重庆市永川区宏旭房地产开发有限公司。

承包单位：重庆北部双龙建设（集团）有限公司。

监理单位：重庆兴达建设监理有限公司。

2020年5月18日，重庆市永川区宏旭房地产开发有限公司与重庆北部双龙建设（集团）有限公司签订了建设工程施工合同。工程名称：龙城华府C区（三期）三组团一标段。工程地点：丰都县三合街道龙城大道龙城华府C区御峰。工期总日历天数：985天。工程内容：平基土石方、基础工程、主体工程、初装修、机电设备安装、给排水工程、消防设施安装。工程承包范围：C区（三期）三组团一标段16、17、19号住宅及30号相应车库，总建筑面积：78258.78平方米。

2020年5月27日，重庆市永川区宏旭房地产开发有限公司与重庆兴达建设监理有限公司签订了建设工程监理合同。工程名称：龙城华府C区（三期）三组团一标段。工程地点：丰都县三合街道龙城大道龙城华府C区御峰。监理期限：自2020年6月1日始，至2023年5月31日止。监理范围和内容：控制项目投资、质量监督、履行工程合同管理、协调关系。

（二）相关单位概况

1.发包单位

重庆市永川区宏旭房地产开发有限公司，于2003年11月18日登记成立。统一社会信用代码：91500118756204484R；类型：有限责任公司。注册资本：贰亿贰仟万元整。经营范围：房地产开发二级（按房地产开发企业资质证书核定的事项及期限从事经营）；物业管理（取得相关行政许可后方可执业）；销售建材（不含油漆及其他危险化学品）、五金、交电、化工产品（不含化学危险品）、汽车零配件；酒店管理；房屋中介。住所：重庆市永川区昌州大道中段8号59幢四单元6-2，法定代表人：吴成刚。

2.承包单位

重庆北部双龙建设（集团）有限公司，于1997年11月13日成立。统一社会信用代码：91500112622100436A。类型：有限责任公司。注册资本：捌仟万元整。经营范围：房屋建筑工程施工总承包壹级、土石方工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、公路工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级（凭资质证书执业）。经营场所：重庆市渝北区龙溪街道龙山路72号附2-1号新城丽都1幢2-1-1。法定代表人：罗明仁。

3.监理单位

重庆兴达建设监理有限公司，于1997年05月16日成立。统一社会信用代码：915001072028689834。类型：有限责任公司。注册资本：捌佰陆拾万元整。经营范围：建设工程监理，公路工程监理，水利工程建设监理，各类工程建设活动，工程造价咨询业务，建设工程质量检测，建设工程勘察，建设工程设计；一般项目：企业形象策划，信息技术咨询服务，工程管理服务，企业管理，招投标代理服务，技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。住所：重庆市九龙坡区渝州路33号西亚广场A座1502。法定代表人：何善林。

二、事故发生的相关情况

（一）事故发生经过和救援情况

2022年4月6日6时10分许，龙城华府C区（三期）三组团一标段17#楼外墙抹灰班组陆续开始进场施工作业，当天抹灰班组共有30人上班，其中小工7人，抹灰师傅23人。17#楼共设置了2个装灰点，其中：一个设置在5层，一个设置在15层。当抹灰师傅操作吊篮到相应装灰点，由小工将砂浆灰装到吊篮上的砂浆桶中后，抹灰师傅就操作吊篮到相应的楼层实施抹灰作业。

6时20分许，彭某某将吊篮开到5层装灰点，在5层装砂浆灰的小工秦某某就问彭xx：“是否需要装灰”，彭某某回答：“不要慌，等一下”，于是秦某某就去给其他人装灰去了。当秦某某刚装了两铲砂浆灰就听到有人在吼，于是秦xx就探头出去查看情况，就看到彭某某侧躺在底楼地面一动不动，彭某某的安全帽也掉落在底楼地面。附近还没有上吊篮的工友见状就都围了上去，现场的工友喊彭某某名字，但是彭某某没有反应。6时30分许，丰都县人民医院的救护车就赶到了现场，经医生现场检查彭某某已经没有了生命体征。

（二）死者基本情况

死者彭某某，男，汉族，49岁，身份证号：5123******3251，户籍地重庆市丰都县树人******。

（三）事故报告情况

2022年4月6日事故发生后，重庆北部双龙建设（集团）有限公司在规定时间内向丰都县应急管理局和丰都县住房和城乡建设委员会等相关单位报告了该起事故。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故造成彭某某死亡，直接经济损失150万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.事故的直接原因

重庆北部双龙建设（集团）有限公司抹灰班组工人彭某某，在龙城华府C区（三期）三组团一标段17#楼操作吊篮实施外墙抹灰作业过程中安全意识淡薄，未严格执行必须在地面进出吊篮的规定，当吊篮处于空中时，擅自解开身上的安全带进出吊篮，不慎从17#楼5层坠落至底楼地面，是导致事故发生的直接原因。

2.事故的间接原因

（1）重庆北部双龙建设（集团）有限公司一是未制定吊篮操作规程；二是对从业人员安全生产教育和培训不到位，未对吊篮操作人员进行高处作业专业培训并经考试合格，导致吊篮操作人员安全意识淡薄，且不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，未掌握本岗位的安全操作技能，当吊篮处于空中时，擅自解开身上的安全带进出吊篮；三是施工作业现场安全管理不到位，未建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施，安全管理人员未根据施工作业人员的工作时间进行跟班管理，抹灰班组在施工作业时，无安全管理人员在现场，导致未及时发现并制止作业人员的违章作业行为，造成此次事故发生。

（2）重庆北部双龙建设（集团）有限公司项目经理龚成涛一是未组织拟订本单位的吊篮操作规程；二是对龙城华府C区（三期）三组团一标段建筑施工项目的安全生产状况检查、管理不力，未根据本项目的实际情况制定符合实际的合理作息制度，致使施工作业人员作业时，安全管理人员尚未上班，施工现场无人监管，未及时发现并制止作业人员的违章作业行为，导致该事故发生。

（3）重庆北部双龙建设（集团）有限公司主要负责人罗明仁未组织制定本单位吊篮操作规程，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，未及时消除生产安全事故隐患，导致本次事故发生。

（二）事故性质

通过对造成本次事故直接原因和间接原因的分析，认定本次事故是一起生产安全责任事故。

五、相关单位履职情况

调查组按照“四不放过”的原则，对行业主管部门、发包单位和监理单位的履职情况进行了调查，具体情况如下：

（一）丰都县住房和城乡建设委员会履职情况

丰都县住房和城乡建设委员会按照重庆市房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作计划要求，对房屋建筑进行每2个月不少于1次的现场安全检查。2022年丰都县住房和城乡建设行政执法支队主要领导和分管领导分别带队检查龙城华府C区（三期）三组团一标段房屋建筑安全工作2次。丰都县住房和城乡建设行政执法支队于  2022年1月13日、2022年3月3日、2022年3月23日和2022年4月6日对龙城华府C区（三期）三组团一标段进行了现场安全检查，检查过程中发现问题隐患19项51处，下达隐患整改通知书4份，收到隐患单位整改结果报告书4份，针对2022年3月23日发现的问题隐患进行了行政简易处罚。截至目前发现的19项51处问题隐患已全部整改完毕。

（二）重庆市永川区宏旭房地产开发有限公司履职情况

重庆市永川区宏旭房地产开发有限公司分别与重庆兴达建设监理有限公司签订了建设工程监理合同，与重庆北部双龙建设（集团）有限公司签订了建设工程施工合同，两家公司均符合合同签订相关要求。针对龙城华府C区（三期）三组团一标段工程项目设置了安全管理机构，落实了安全管理人员，建立了相关单位的安全管理制度，对工程建设全过程的质量安全以及安全风险管控进行了考核检查，根据重庆市建设工程安全文明施工费计取及使用管理规定提取使用了安全文明施工费用。

（三）重庆兴达建设监理有限公司履职情况

重庆兴达建设监理有限公司一是建立了龙城华府C区（三期）三组团一标段安全监理工作制度；二是编制了龙城华府C区（三期）三组团一标段监理规划和监理细则；三是审查施工单位的施工组织设计、施工方案以及特种作业人员的资质，审查了施工单位的特种设备；四是每日对施工现场进行安全巡查，按时参与项目部组织的周检查以及建设单位组织的月检查，对关键部位，关键工区安排监理人员进行旁站，按时填写了每日监理日志和重庆市建设工程施工项目每日“防高坠三检”检查记录表，定期召开监理例会，形成安全监理会议纪要4期；五是对重庆北部双龙建设（集团）有限公司现场检查时发现的问题隐患下达扣款通知单5张，罚款人民币3300元。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

结合对造成本次事故直接原因和间接原因的分析，认定本次事故是一起生产安全责任事故，重庆北部双龙建设（集团）有限公司对此事故负有责任。根据违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度，依据《中华人民共和国安全生产法》和《重庆市安全生产条例》之规定建议如下：

（一）事故责任人的处理建议

1.彭某某，在龙城华府C区（三期）三组团一标段17#楼操作吊篮实施外墙抹灰作业过程中安全意识淡薄，未严格执行必须在地面进出吊篮的规定，当吊篮处于空中时，擅自解开身上的安全带进出吊篮，不慎从17#楼5层坠落至底楼地面，造成此次事故，对此事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

2. 龚某某，重庆北部双龙建设（集团）有限公司派驻到龙城华府C区（三期）三组团一标段的项目经理，对龙城华府C区（三期）三组团一标段建筑施工项目的安全生产状况督促、检查、管理不力，未根据本项目的实际情况制定符合实际的合理作息制度，致使施工作业人员作业时，安全管理人员尚未上班，施工现场无人监管，未及时发现并制止作业人员的违章作业行为，导致该事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第一项、第五项和第六项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责: （一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”之规定，对此事故负有责任。建议丰都县应急管理局根据相关法律法规之规定给予其行政处罚。

3.罗某某，重庆北部双龙建设（集团）有限公司主要负责人，未组织制定本单位吊篮操作规程，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，未及时消除生产安全事故隐患，导致本次事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项和第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”之规定，建议丰都县应急管理局根据相关法律法规之规定给予其行政处罚。

（二）事故责任单位的处理建议

1.重庆北部双龙建设（集团）有限公司一是未制定吊篮操作规程；二是对从业人员安全生产教育和培训不到位，未对吊篮操作人员进行高处作业专业培训并经考试合格，导致吊篮操作人员安全意识淡薄，且不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，未掌握本岗位的安全操作技能，当吊篮处于空中时，擅自解开身上的安全带进出吊篮；三是施工作业现场安全管理不到位，安全管理人员未根据施工作业人员的工作时间进行跟班管理，抹灰班组在施工作业时，无安全管理人员在现场，导致未及时发现并制止作业人员的违章作业行为，造成此次事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第一项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案”、第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”及第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患”之规定，对此事故负有责任。建议丰都县应急管理局根据相关法律法规之规定给予其行政处罚。

2. 相关单位的处理建议

经调查组调查分析认为，丰都县住房和城乡建设委员会、重庆市永川区宏旭房地产开发有限公司和重庆兴达建设监理有限公司在本次事故中均履行了本单位的职能职责，建议不追究其责任。

七、事故防范和整改措施建议

为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，建议如下：

（一）重庆北部双龙建设（集团）有限公司

一是要深刻吸取此次事故的教训，深入开展安全隐患大排查，加大隐患排查力度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，并对安全隐患全面整改到位；二是建立健全各项安全生产规章制度和操作规程；三是要进一步加强对从业人员的安全生产教育、培训及考核工作，增强从业人员安全意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处置措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务；四是对施工现场的机械设备，要符合国家标准或者行业标准，并进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转；五是必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；六是结合实际情况，制定并严格落实安全管理人员跟班管理制度，施工现场随时有安全管理人员检查督促，以便及时发现并消除隐患，尤其是必须及时制止作业人员违章作业、冒险作业行为，确保安全生产。

（二）重庆兴达建设监理有限公司必须按照相关的法律法规，加大对施工单位安全管理的监管力度，确保及时发现并消除事故隐患。

（三）重庆市永川区宏旭房地产开发有限公司必须督促施工单位和监理单位认真履职，严格遵守相关法律法规、国家标准和行业标准，确保安全生产。

（四）丰都县住房和城乡建设委员会应当根据自己的职能职责，进一步加强行业领域内的安全监管，督促各企业抓实各项安全管理工作，坚决遏制生产安全事故的发生。

龙城华府C区（三期）三组团

一标段“4.6”高处坠落事故调查组