结核病防控，先消除人们对它的“怕”
大中小今天是第26个世界防治结核病日。今年的主题是“The clock is ticking”（终结结核流行，自由健康呼吸）。
人们只有正视结核病，抓住结核病防控关键问题，对结核病患者进行科学规范治疗，才能早日实现“2035年终止结核病流行”的阶段性目标和“2050年消灭结核病”的终极目标。
解放军总医院第八医学中心结核病医学部（原“全军结核病研究所”，始建于1958年）医疗团队致力于结核病防治工作已有60余年。本期，我们邀请该医学部专家谈一谈结核病患者心理、临床治疗、防控策略等问题。
消除结核病患者的“怕”
说到结核病，人们往往谈之色变。“跟结核病人在一起会不会被传染？”“结核病人还能上班吗？”“老人得了结核病，家里有小孩，该怎么办？”……
很多患者得了结核病后，本人和亲属往往十分害怕。一怕治不好；二怕耽误工作或学习；三怕传染别人。这些担心都正常。但是，患者的各种“怕”不仅不利于疾病康复，反而会进一步降低身体抵抗力。
对于临床医生来说，有效应对患者心理层面的问题非常重要，也较为困难。
我们要不断地、反复地鼓励患者从心理上走出误区，相信科学，相信只要通过专业性的指导和治疗后，就一定能够痊愈。
首先，患者只要积极、主动地与结核病专科医师配合，遵医嘱按时服药，95％以上的患者可在6个月～8个月内治愈。
停药后的复发率也很低，特别是采用标准短程化疗方案者，两年复发率约为2％，涂片阴性的肺结核病患者治愈后复发率更低。其次，即使发现有传染性的肺结核病患者，只要做好预防工作，就可控制结核疫情播散。
对于有传染性的患者要暂时离开原工作单位，待传染性消失后即可恢复工作。
对家庭内传染问题也不必过于担心，只要注意生活细节即可。比如，接触时戴口罩，避免密切接触，加强门窗通风，碗筷单独使用、煮沸消毒等，可减少结核病传播。让危重结核病患者救治不再是难题我们常常从宏观上去探讨结核病防治的问题，但其实结核病这样一种疾病落到个人的身上时，患者常常会面临极为严重的生命考验。小雅是一个东北女孩，20岁出头的她即将从航空学校空乘专业毕业。然而，近半年的咳嗽、咳痰、发热等症状几乎耗尽了她的全部生命力。辗转多家医院后，她被诊断为继发性肺结核合并支气管结核。在使用了抗结核药物后，上述症状有所缓解，但小雅却出现了呼吸困难，肺部CT片显示其左肺完全不张，失去了呼吸功能小雅只能靠着右边一侧肺进行呼吸通气。然而，她的右肺还有大型空洞，痰菌培养也持续阳性……经过一阵紧急而又有效的心电监护、吸痰、加大吸氧量、平喘解痉处理后，解放军总医院第八医学中心急诊科值班医师向结核病医学部求援。梁建琴主任做出治疗建议：尽快让患者的左肺复张！挽救患者的生命！支气管镜检查发现，小雅的左主支气管因结核而导致瘢痕狭窄，开口仅有针尖样大小，左肺因此形成不张，无法进行有效的通气换气。右肺结核病灶面积广泛，空洞壁纤维板阻碍了血液中抗结核药物的渗透。由于病情极为特殊，梁建琴带领团队决定采取综合治疗方式，包括强度和安全性兼顾的抗结核方案、支气管镜下左主支气管球囊扩张和冷冻治疗、右肺大空洞含结核药物凝胶灌注等。经过两周的治疗，小雅的左主支气管完全打通，呼吸困难也得到明显缓解。复查肺部CT显示，她的左肺也张开了，气体可进出自由，右肺的结核病灶也被显著吸收。这样的病例在全国结核病医疗一线每天都可能在上演，让危重结核病患者再次自由健康呼吸是医者的共同使命。着力解决防控层面关键难题
在过去的一年多时间里，新冠肺炎疫情处于聚光灯下。疫情本身和其防控措施确实在客观上对于结核病防控工作造成了一定的压力，但也在一定程度上削弱了传染性结核病人的流动性，减少了传染源和易感人群的接触。
“戴口罩、勤洗手、常通风、少聚集”的卫生观念深入人心，这也使得结核杆菌的传播受到一定抑制。
在现今新冠肺炎疫情全球大流行的背景下，抓好结核病防治工作，我们认为，可从以下五个方面重点着力。
一是对耐药结核病患者进行有效隔离
新冠肺炎疫情防控的成功经验告诉我们，强大的社会动员力所带来的有效隔离和集中管理是欧美国家羡慕不已的“作业范本”。我国结核病患者基数大，导致了对所有结核病患者集中管理难以实施。那么，基于耐药结核病患者在传染期全程的居家隔离和集中管理治疗模式是否具有可行性？国家和政府如何去评估其中的投入产出比？这些都是关乎能否降低结核病发病率和病死率的关键问题。
二是重视潜伏感染的预防性治疗
多项研究表明，我国结核病潜伏感染率为25％～30％，这其中又将有5％～10％会发展成为结核病患者。因此，结核病潜伏感染的预防性治疗或能成为降低结核病疫情的重要方法。
2020年，国家卫生健康委发布的结核病防控工作技术规范中提到，以下人群为预防性治疗重点对象：
1．与病原学阳性肺结核患者密切接触的5岁以下儿童潜伏感染者。
2．艾滋病病毒感染者及艾滋病患者中的结核病潜伏感染者。
3．与活动性肺结核患者密切接触的学生等新近潜伏感染者。
除了定期的胸部影像学检查，对以上重点人群的预防性治疗也成了结核病防控工作者的必然选择。
三是普及高水平的诊断手段
结核病诊治中，如果说耐药结核病治疗是难点，那么诊断能力不足就是痛点。基于分子生物学的GeneXpert MTB／RIF系统可以在2个小时内判断出标本中是否含有结核杆菌以及是否存在结核病药物耐药，是世界卫生组织推荐的结核病快速诊断技术。
遗憾的是，目前国内的中东部地区和西部地区分别只有80％和70％的县（市、区）具备开展结核病分子生物学诊断能力，甚至个别地区的结核病诊断手段依然是胸片和痰抗酸染色，仍有大量的结核病患者未被发现和登记。
四是加快新型结核病疫苗的研发
目前我国普遍使用的结核病疫苗仍然是20世纪20年代研发成功的卡介苗，但其仅仅能避免发生严重的结核病，并不能预防结核菌感染。
过去10年间，已有10余种新型结核病疫苗进入Ⅰ期或Ⅱ期临床试验，相信不久之后会出现成熟的疫苗来成为结核病防控的生力军。
五是充分利用新冠肺炎疫情防控经验
新冠肺炎和结核病同为呼吸道传染病，有许多相同之处。许多新冠肺炎疫情防控的有效措施，也为结核病的控制提供了借鉴。例如采用远程医疗、互联网医疗完善结核病防控体系，“健康码”风险等级提示机制，对传染性结核病患者密接者采取监测手段等，这些都是新冠肺炎疫情防控工作赋予我们的宝贵经验和财富。
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策划：方彤
作者：解放军总医院第八医学中心结核病医学部 梁建琴 陈志 弓艳 张春霞编辑：夏海波
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