附件2

创建示范活动申报表

申报单位（盖章）： 申报时间： 年 月 日
活动名称
主办单位
承办单位
开

展

依

据	文件名称
文 号
相关表述
创建对象或者范围
工作目标
评估周期
创建数量
培育指导措施
经费来源
认定方式
周期届满后

是否保留及理由
备注
联系人： 联系电话：

注：1．开展依据填写根据法律法规规定，党中央、国务院，国家部委或市委、市政府有关文件。

2．“经费来源”栏可填写财政拨款、自筹等。

3．本表应同时附上以下文件的电子版：①开展活动的依据文件全文；②创建示范活动的工作方案（含指标体系）；③为基层减负评估报告。

4．上述文件电子版以项目命名分别建立文件夹保存。